单病种临床路径管理实施效果评估

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中图分类号：R197.323 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）4-280-03

为贯彻落实《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》和《江西省关于开展临床路径管理试点工作的通知》的精神，进一步探索规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全的有效途径，推动医药卫生体制改革顺利、扎实、有效进行。根据《宜春市临床路径管理试点工作实施方案（试行）》的要求及县卫生局的工作安排，通过全院摸底调查、前期培训等准备工作，我院于5月26日启动，6月8日正式实施临床路径试点工作，现就我院临床路径管理试点工作情况评估如下。

1 摸底调查、前期培训

1.1 积极参加上级培训：4月25日，在市卫生局组织下，副院长和试点科室的两位科主任参加了卫生部在杭州举办的“临床路径管理培训班”；5月10日，由院长带领医务科主任参加省卫生厅举办的“临床路径管理培训班”；6月8日，医院又派出质控科长参加了卫生部在厦门举办的“临床路径管理质控培训班”。

1.2 组织院内医务人员进行培训。5月20日，医院组织了全体临床医生、护士参加的“临床路径管理培训班”，从临床路径管理的背景和意义，到工作流程以及应具备的条件都做了详细的讲解，使全体医生、护士在思想上有了一个全面的认识。

1.3 摸底调查。自接到上级文件精神后，我院先后进行了多次院长办公会专题讨论，会同各科调查情况，确定我院内一科、外一科为首批试点科室。再经过科内讨论、推荐，最后确定内一科的“支气管哮喘”和“轻型胰腺炎”；外一科的“单纯性阑尾炎”和“腹股沟疝”为临床路径试点病种。

2 组织领导、动员部署

2.1 制定了《上高县人民医院临床路管理试点工作实施方案（试行）》，明确了工作目标、试点范围、实施步骤及具体措施。

2.2 成立了临床路径工作领导小组。由院长任组长，党总支书记及分管院长为副组长，各相关专业、科室部门负责人为成员。领导小组负责制订本院试点工作目标、实施方案及管理制度，完善试点工作机制。指导并监督试点科室开展工作。组织对试点实施效果进行评估与分析，定期向县临床路径管理试点工作领导小组和专家工作组报告试点工作开展情况。

2.3 成立各临床路径工作小组，各司其职。一是成立了临床路径管理专家组，定期收集试点工作相关信息，制订综合监测和试点效果评估工作方案并组织实施，开展人员培训；二是成立质量管理组，定期分析、评估，提出改进意见和措施，及时反馈领导小组、专家指导组及相关试点科室；三是成立科室实施小组，具体负责本专业病种临床路径的实施，并根据临床路径管理试点工作的实际需要对科室医疗资源进行合理调整。

2.4 召开动员大会。5月25日，医院召开全体院科领导、临床医生、护士及全体医技人员参加的“临床路径管理试点工作”动员大会。使全体医务人员统一思想，进一步了解临床路径管理的目标、意义及工作要求。院长在会上作动员部署报告，使各部门、各科室明确各自职责，按章执行，确保试点工作取得实效。

3 精心准备、认真实施

自明确试点科室后，各科都围绕临床路径的实施进行大量准备工作：进行可行性调查，制作相关病种的实施性临床路径表单、临床路径管理质控数据分析表等；分管领导牵头，试点科室和相关辅助科多次召开协调会，统一意见，并于2010年6月8日正式对相关病种实施临床路径管理。

在实施临床路径管理过程中，各科均能较好的执行各项制度，辅助科室一律为临床路径管理开绿灯，实施工作进展顺利。截至12月20日，进入路径管理总例数251例，完成245例，其中腹股沟疝145例，完成142例，因变异退出3例，入径率97.93%，变异率为2.07%；阑尾炎64例，完成62例，退出2例，入径率96.90%，变异率为3.10%；支气管哮喘5例，完成5例，入径率为100%；变异率为0%；轻型胰腺炎4例，完成3例，入径率为75%，变异退出1例，变异率25%。上消化道出血22例，完成22例，变异退出0例，入径率100%；卵巢囊肿11例，完成11例，变异退出0例，入径率100%。具体信息见附表：

4 加强管理 奖罚并用

为了使临床路径管理工作顺利开展，医院出台了临床路径管理考核办法和奖罚措施。以质控科为主负责临床路径管理的质量控制，每月将质控情况和数据统计在我院情况简报上通报，对符合路径标准的病例一定要纳入路径管理，无故不纳入或擅自退出的，比照临床路径管理方案进行处罚，此举措使试点科室的积极性一下就调动起来了。

5 巩固成果 扩大试点范围

6月27日下午，省卫生厅副厅长刘富林亲自带队来我院考察，对我院开展临床路径工作给予高度评价，勉励我们再接再厉，扩大试点科室和病种。8月13日，市卫生局副局长易志文率评估组来到我院，再次对我院临床路径开展工作给予肯定。根据省厅和市局领导的指示，我们在已实施路径管理的两个科各增加一个常见病病种，另增加妇产科为试点科室，对“卵巢囊肿“实施临床路径管理，准备8月下旬正式实施。

6 效果评估

6.1 效果指标表2：

6.1.1 腹股沟疝142例，入路后平均住院天数4.36天，对应非路径7.12天减少2.76天；手术病人术前平均住院日数2天，对应非路径2.6天减少0.6天。

6.1.2 急性阑尾炎62例，入路径后平均住院天数5.32天，对应非路径8.9天减少3.58天；手术病人术前平均住院日数1.3天，对应非路径减少0.8天。

6.1.3 支气管哮喘5例，平均住院天数7天，对应非路径9天减少2天。

6.1.4 急性轻型胰腺炎4例，平均住院日数8天，对应非路径的16.8天减少8.8天。

6.1.5 上消化道出血22例，平均住院天数9.6天，对应非路径13天减少3.4天。

6.1.6 卵巢囊肿11例，平均住院日数6.2天，对应非路径12天减少5.8天，术前平均住院天数2.5天，对应非路径减少0.5天。

6.2 效果指标

6.2.1 病种死亡率为0；急性单纯性阑尾炎、腹股沟疝、急性轻型胰腺炎治愈率100%，支气管哮喘治疗好转率98.20%；医院感发生率0.96%；手术病人手术部位感染率为0；14日和31日再住院率为0；

手术病人非计划重返手术室发生率0；前三位常见并发症及其发生率为0。

6.3 工作量指标

6.3.1 腹股沟疝：住院患者总人数154例，进入路径的患者总人次数145例，完成142例。出现变异3例。入径率为97.93%，变异率为2.07%。

6.3.2 急性单纯性阑尾炎：住院患者总人数87例，进入路径总人次数64例，完成62例，入径率96.90%，退出2例，变异率为3.10%。

6.3.3 急性轻型胰腺炎：住院患者总人数5例，进入路径总人次数4例，完成3例，入径率75%，退出1例，变异率为25%。

6.3.4 支气管哮喘：住院患者总人数5例，进入路径患者总人次数5例，完成5例，入径率100%。

6.3.5 卵巢囊肿：住院患者总人数15例，进入路径患者总人次数11例，完成11例，入径率100%。

6.3.6 上消化道出血：住院患者总人数38例，进入路径患者总人数22例，完成22例，入径率100%

6.4 抗菌药物使用指标

6.4.1 完成路径的142例腹股沟疝和62例阑尾炎病例无一例使用了三线抗生素，使用三线抗生的患者比率为0；抗生素使用的平均天数为2.5天。

6.5 卫生经济学指标：附表3

6.5.1 腹股沟疝142例，平均住院总费用1865.14元，日均费用427.78元。

6.5.2 急性单纯性阑尾炎62例，平均住院总费用2471元，日均费用464.47元。

6.5.3 支气管哮喘5例，平均住院总费用1526.30元，日均费用218元。

6.5.4 急性轻型胰腺炎3例，平均住院总费用3370.30元，日均费用421.25元。

6.5.5 卵巢囊肿11例，平均住院总费用3791元，日均费用611.45元。

6.5.6 上消化道出血22例，平均住院费用2433.75元，日均费用347.67元。

6.5.7 单病种抗菌药物费用比例6.5 %，单病种耗材费用比例21 %，单病种检查费用比例 14%。

7 存在的问题

临床路径管理目前还处在探索阶段，国内可借鉴的经验不是很多，实施时必然会遇到问题和困难。主要存在以下问题：

7.1 在实施临床路径初期，由于多方原因，加上个别医生对临床路径识不足，概念模糊，导致不按照临床路径管理标准执行，偏离路径，结果出现超范围应用抗生素和延长抗生素使用天数，甚或应用与本病无关的药品。

7.2 少数医生该入路径的不入路径、这是医务人员导致的负性变异。

7.3 在实施临床路径病种管理期间，个别患者因合并院内感染如（肺炎）而中途退出，这是医院内部原因导致的负性变异。

7.4 也有来自患者导致的负性变异，如某一患者因急性阑尾炎入院，经过医生认真询问病史和体格检查，综合相关辅助检查结果分析，诊断急性阑尾炎。有明显手术指征，没有手术禁忌症，也没有任何合并病，与患者或患方认真进行沟通，准备进入临床路径管理，结果患者拒绝手术，被迫放异路径管理。也有的患者入院后同意进入路径管理，后来由于某些原因又不同意手术治疗，结果被迫中途退出路径。由于上述原因降低了入径率，增加了负性变异。

7.5 在各种医疗保险付费尚未实行单病种“打包”付费的情况下，部分医务人员认为实施临床路径管理会影响科室绩效，因而积极性不高。

7.6 临床路径管理工作增加了医务人员的工作量和管理人员的管理难度，相应也增加医院的管理成本。

7.7 目前我院参加试点的科室和病种偏少，病例数还不多，对全院平均住院天数、平均住院总费用以及社会效益难以形成一个明显的影响。

针对上述问题和困难，临床路径管理指导小组会同临床科室实施小组及时认真讨论，制订整改措施。一是进一步加强临床路径有关知识的学习和培训，端正思想，转变观念；二是要求每个临床医生严格执行临床路径标准和要求，如一经发现属于人为因素导致负性变异的病例，按照临床路径管理实施办法进行处罚；三是加强医患沟通，向他们做好认真细致的思想解释工作，讲清实施临床路径的好处，充分得到他们的信任、理解和支持。同时，我们要勇于创新，大胆探索，不断总结经验，及时分析解决工作中遇到的问题和困难，为临床路径工作积累宝贵经验，使临床路径管理工作不断推向深入。

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