ICU患者气管切开置管非计划性脱管的护理研究
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【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)03-0011-02
重症监护病房（icu）是以救治各类危重患者的综合治疗体系, 气管切开置管是在患者出呼吸道阻塞的紧急情况下, 解除呼吸道梗阻, 改善通气功能的一种重要的救治措施, 具备有效畅通呼吸道, 便于吸痰, 可较时间保插管等优点。 非计划性拔管(Unplanned 时extubation, UEX) 是指插管意外脱落或未经医护人员同意, 患者自行将插管拔除, 也包括医护人员操作不当所致拔管[1]，UEX可以是患者自行拔管, 也可以是医疗护理过程中的意外脱出[2]，管道维系着患者的生命, 一旦发生UEX或处不当, 将会造成患者因缺氧而引起全身各脏器的严重损伤, 甚至危及患者生命。 国外的研究表明,UEX发生率占所有气管插管患者4.2%-8.3%[3]，笔者对我院ICU病房2009年2月-2011年12月收治的86例行气管切开置管的患者发生 6例UEX患者进行回顾性分析，总结UEX可能发生的原因, 判断和急救方法及防范措施,现报告加下。
1 临床资料
本组86例气管切开患者, 其中男 57 例, 女 29例, 年龄5-69岁， 脑血管意外28 例, 颅脑外伤25 例, 呼吸衰竭16例,感染性休克11例, 其他诊断6例， 发生非计划拔管6例患者中, 因自行拔管2例, 护理不当2例,系带调节不及时1例, 套管原因1例，发生后立刻一次性重新插入套管, 经急救处理及时, 无死亡发生。
2 UEX的判断及急救
气管切开的患者，术后因解除上呼吸道梗阻使呼吸困难及缺氧症状均得到明显改善。如缺氧症状改善后短期内突然出现呼吸困难, 口唇发绀, 烦噪不安, 心率加快等; 或应用机械通气的患者出现呼吸机压力上限, 下限, 潮气量下限报警, 在排除呼吸机管道无阻塞, 受压的情况下应考虑是否有气管套管脱出[4]，立即检患者气管是否有气流呼出，可用棉絮放在套管口观察有无气流呼出[5]，若没有气流呼出，取出内套管后通气改善则可能为内套管内痂皮阻寒所致；通气无改善插入吸痰管受阻，则有可能套管脱出。发生UEX有两种情况:(1) 气管套管部分脱出:气管套管下口脱出气管而处于气管前软组织位置或骑跨于气管前壁[6]， 这种情况往往不易被立即发现， 立即将套管顺气管窦道沿切口正中线直行送入, 从气管壁切口借气管软骨的弹性原位压入[7], 插入时用力不可过猛, 如能, 则呼吸困难立即解除。(2) 气管套管完全脱出:套管自颈部切口完全脱出， 这种情况相对易被发现,。若患者有自主呼吸, 意识神志清醒, 给予高流量, 高浓度面罩吸氧, 致励患者加强自主呼吸, 密切观察病情变化, 必要时重新置管， 对有呼吸困难, 气管切开形成窦道的患者, 吸痰后重新置管, 妥善固定; 对气管切开术后短期无窦道形成，或重新置管不顺者,应立即进行麻醉插管术, 快速重新建立人工气道, 保特呼吸道通畅, 改善机体缺氧状态， 发生UEX后多数患者需要重新置管[8，9]。 因此气管切开患者, 床旁常规备有气管切开包, 气管套管, 一旦发生UEX, 应立即报告医生, 取紧急抢救措拖。
3 UEX的主要危险因素
3.1 患者方面的因素:①患者躁动与意识不清, 意识障碍与患者的自我拔管密切相关, 国内外公开发表的文章对此巳有相关的结论, ICU的环境应激及病情变化都会影响患者精神状态, 出现躁动, 谵妄, 精神错乱, 格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS) 是目前评估昏迷程度的国际通用量表(评估范围1-15分),Moons等人[3]在对ICU和急诊科等前瞻性研究显示:GCS昏迷指数越高, 患者自我拔管的风险越高, 何海崧[10]研究发现:在32例UEX患者中有18等例患者是在意识不清, 躁动不安的状态下发生的，夜间由于迷走神经兴奋, 心率, 呼吸频率降低, 肺泡通气不足,CO2潴,SPO2较清醒时低, 谵妄状态的患者清醒期与谵妄期交替出现, 昼轻夜重,[12,13]因而夜间UEX发生率高于白天。②疼痛、紧张、舒适改变。疼痛等舒适的改变是ICU患者经常伴随的症状、剧烈疼痛导致患者烦躁不安，Shu-Hui Yeh等人[14]指出, 疼痛引起的焦虑和躁动是导致UEX的主要原因, 占自行拔管的38%[15]， ICU的特殊医疗环境及限制探视制度都可能使患者产生紧张, 烦躁等不满的情绪, 从而不能很好的配合治疗和护理,造成UEX事件的发生。③年龄因素。由于龄患者循环功能差, 呼吸频率在药物作用下降低, 大脑缺氧, 在醒-睡交替期出现恍惚状态, 对异物刺激敏感性, 产生一过性认识混乱而发生自行拔管的不稳定行为[12]，李鸣果[16]等认为老年人的情绪不稳定，固执，缺乏适应性等，影响其对问题的理解能力。因此发生UEX多见于龄患者[17]，本组2例病人是在躁动不安的情况下自行拔出套管。
3.2 护理方面因素:①缺乏有效的肢体约束，身体约是临床为保护患者，预防患者干预治疗和护理的防范方法, 在ICU多种原因可导致患者意识障碍，烦躁不安，对留置管道极不耐受等，均是潜在的有意和无意拔管的危险因素[18]，毛丽洁[19]等调查显示，患者虽有约，但处于无效状态，患者想方设法通过挪动头部或肢体自行拔管，目前国还没有统一的约束应用流程和相关制度。四肢未采取有效的肢体约势必导致UEX的发生。 ②护理操作中的疏忽，在进行翻身更挽时, 翻身的方法不恰当, 患者的头, 颈, 躯干在翻身时不是处于同一轴线, 颈部扭曲度过大, 动作不当致使导管拔出，尤其是低年资护士, 知识和经验的积累不足，护理过程中对导管固定的重要性缺乏度的重视, 致使本组2例发生拔管现象。
3.3 导管方面的因素:①气管切囗太长。气管切开应在气管正中线第3-4环状软骨处，长4-5cm, 气管切开后1周内由于瘘道尚未形成, 套管容易滑出[20]; ②气囊充气不足或气囊破裂, 气管切开套管常规选择远端带有气的一次性套管, 成功插管后应向气囊注入一定的空气, 使气切导管与气管内粘膜形成密闭管腔, 在进行有效机械通气时不发生漏气, 同时气襄也有利于气切套管在气管的固定, 若气囊内充气不足或无充气, 气襄在气管内容易上下滑动, 患者翻身, 剧烈咳嗽, 或呼吸机管道牵拉时气切套管容易脱出气管外, 本组1例患者在吸痰时因刺激性咳嗽致气切套管部分脱出气管外的组织,气囊内气体不足1 ml; ③与同定带松散密切相关, 气管切开术后固定系带以外科结系于颈后部, 松紧以带子与皮肤之间刚能伸进一手指为宜[21],系带太松套管易脱出, 系带过紧影响颈部的血液循环, 系带的材料选择以无弹性的专用棉质寸带, 牢固不易断, 本组1例脑外伤患者, 由于颈部水肿消退,固定带松弛未得到及时调节, 在患者翻身时发生UEX; ④套管内置管相对较短, 由于患者病情变化和存在个体差异情况会出现套管内置管相对较短而脱出气管外, 一般成年男性选择9-10号气切套管, 女性选择8-9号套管, 儿童套管的选择参考公式：直径（mm）=(年龄/4) +4,并结合患儿的体重肥胖程度选择合适的套管[7]。⑤呼吸机管道的牵拉, 应用呼吸机辅助机械通气的患者, 呼吸机螺纹管口与气管套管紧密相衔接, 呼吸机管道受重力作用需适当进行调节固定, 当患者呼吸机管道的位置发生移动时, 因呼吸机螺纹管的过于固定, 缺乏足够的缓冲度而导致气切套管UEX发生[22],发生UEX的患者可同时兼具上述2种或2种以上原因。
3.4 UEX防范性研究措施
3.4.1 应用循证医学理念对患者进行UEX的风险评估, 尤其对于有意识不清，躁动不安,GCS指数在8分以上的患者, 存在自行拔管的高危人群, 提出前瞻性的防预目标和措施, 可警示护理人员对目标患者加强密切监护, 以防范UEX事件的发生。
3.4.2 强化导管护理管理:护士每班交接时应检查套管固定带松紧度是否适宜, 与颈部的间隙以一横指为宜, 固定带应系死结并系紧, 对于患者颈部肿胀程度有变化的 应及时给予调整或更挽固定带, 保持气囊内充气的压力控制在3.33kpa, 既不影响气管内粘膜的血液循环,又可保证气襄充气的有效性, 每4h气放气1次, 每次5-10min, 避兔压迫气道粘膜形成溃疡或造成气囊破裂,每天观察伤口情况, 定时更挽无菌垫, 严格执行气管切开护理, 同时床旁常备气管切开包及一次性套管, 以备不时之需。
3.4.3 及时有效的肢体约束。在充分评估患者耐受程度的基础上，对有拔管倾向或曾有拔管行为的患者给予肢体约是可以阻止UEX的发生。 约前详细向患者和家属解释约束的目的和意义, 得到理解, 并请家属签暑知情同意书， 使用最多的约工具一般是手腕附有软垫的棉布约束带, 将患者的腕部固定在床栏上, 注意松紧适宜, 使病人的手不能接触套管， 其次是胸带或床单, 将患者的胸部固定于床上, 防止病人突然从床上坐起造成UEX的发生， 协助患者变换松解约带时, 护士要特别注意防止患者此时自行拔管, 协助肢体被动活动后使患者的身体处于舒适位置。
3.4.4 加强技术培训, 提高防范能力, 尤其要关注低年资护士的培养, 对ICU护士进行专科技术培训后, 意外拔管发生率明显下降, 培训内容包括护士对UEX的认知, 患者情况的评估技巧,UEX的相关护理对策[23],把UEX的发生作为护理缺陷, 纳入质控范围, 针对有脱管隐患病人采取一对一监护, 开展临床路径, 关注置管患者的心灵受和需求,进行有效沟通交流, 减少不必要的插管和UEX相关的并发症[18]。
3.4.5 规范护理操作程序, 合理用药, 严格质量管理,对于长期置管患者或躁动的患者遵医嘱及时合理地使用有效的镇静剂, 达到理想镇静水平, 在进行吸痰, 翻身等护理时至少有两人合作, 保持头颈部与气切套管活动一致处于同一轴线,防止套旋转辐度太大, 使用机械通气患者随时调节呼吸机支架, 妥善固定呼吸机管道, 避免管道牵拉过度致套管脱出或断裂。
4 小结
ICU非计划拔管是临床护理风险管理的重要环节之一, 它与患者的置管安全和有效治疗密切相关, 只有充分认识UEX发生的原因及危害性, 并取切实可行的预防措施, 合理的气道安全管理,才能使UEX发生率降至最低限度, 从而确保患者的生命安全, 全面提高重症监护患者的护理质量[24]。
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