改良高位结扎加分段结扎法治疗大隐静脉曲张
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摘 要 目的：探讨高位结扎加经皮分段缝扎法在治疗大隐静脉曲张的作用及手术技巧。方法：采用高位结扎加经皮分段缝扎法治疗大隐静脉曲张136条肢体，回顾性分析临床资料。结果：136条肢体术后无皮下渗血、无切口感染及针孔感染发生。经随访的117条肢体1～10年内无复发。结论：高位结扎加经皮分段缝扎法(称为改良高位结扎加分段结扎法)是治疗大隐静脉曲张简便易行疗效可靠的方法，且对患者损伤小、出血少，有利于患者术后早期活动以减少深静脉栓塞的机会。对伴有下肢慢性溃疡及小隐静脉曲张者亦可适用。但应注意手术技巧：①准确无误地高位结扎大隐静脉主干及各属支。②大隐静脉主干分段经皮缝扎，间距不超过5cm，交通支汇合处远近端各1cm处均加缝1针。分叉处逐条缝扎。曲张静脉团应整团缝扎或分块缝扎。③缝扎时尽量少带周围组织，尤其是深筋膜。
关键词 高位结扎 皮分段缝扎法 大隐静脉曲张
1999年1月～2010年1月采用高位结扎加经皮分段结扎法(下称改良高、分结扎法)治疗大隐静脉曲张患者120例136条肢体，效果满意。
资料与方法
本组患者120例136条肢体，其中男75例，女45例，年龄22～67岁；病程8个月～40年。全部病例均有典型大隐静脉曲张表现，其中患肢浮肿60例，溃疡76例，曲张静脉破裂出血3例，伴小隐静脉曲张16例。经检查其中128条肢体膝上段大隐静脉瓣膜功能不全，90条肢体有交通支瓣膜功能不全。136条肢体深静脉系统均通畅。
手术方法：术前嘱患者站立，使曲张静脉充分显露，以龙胆紫或美兰棉签描出大隐静脉主干及其分支在皮肤上的位置，伴有小隐静脉曲张者描出曲张静脉的走行及位置。先按常规方法高位切断结扎大隐静脉主干及其属支。于主干远心端插入适当口径硬式静脉剥离器，尽可能插至远端甚至踝部。如遇较大阻力则多为交通支或较大分支所在，作一标记。而后转动或反复推拉尾端继续插入。如仍插入困难，另作切口，分离出该处大隐静脉干插入剥离器，或行踝部切口，从大隐静脉足端插入，逐段完成置入静脉器全长。但遇小腿迂曲静脉团或踝上之溃疡则不必强行通过，于该处作一标记。术者以左手拇、示指捏紧提起静脉内剥离器圆头，右手持以大号角针穿“7”号丝线由静脉一侧进针，绕静脉深面而于对侧出针，同时边缝合进针边以左手拇示指旋转搓动剥离器表面之皮肤皮下组织，使进出针孔尽量靠近，以便于结扎。而后抽动剥离器，每隔4～5cm，同法缝扎，在插入剥离器受阻之标记处上、下1cm各加缝1针。抽出剥离器，由远而近，依次打结。小腿处曲张静脉按术前标记，盲视下经皮将血管缝扎，间隔距离3cm，分叉处逐条加针缝扎。迂曲静脉团，如针长可及则整团缝扎，但打结时需于皮外置纱球衬垫，使曲张静脉受压于缝线于纱球之间。术后常规以弹力绷带轻压包扎下肢全长，抬高患肢。12小时后下床活动以防深静脉血栓形成。
结 果
136例肢体术后近期未见皮下渗血，无切口及针孔感染发生。其中117条肢体获得随访1～10年，未见复发。
讨 论
病理切片观察证明，经皮缝扎曲张静脉，可破坏血管内膜层及中膜层，使内皮细胞表面电荷改变，血管痉挛，并激活胶原纤维及成纤维细胞，为血栓形成，曲张静脉的闭塞提供了解剖学基础。本组采用改良高、分结扎术治疗大隐静脉曲张136条肢体，对其中的117条随访1～10年，未见复发。认为该术式疗效可靠，可收到于高位结扎加剥脱术的同样效果。
改良高位结扎加分段结扎术适用于大隐静脉瓣膜及交通支瓣膜机能不全引起的静脉曲张，尤其伴有下肢溃疡及小隐静脉曲张者亦可适用，且方法简便宜行。本组合并下肢溃疡76例，均于术后2周内创面愈合，无切口感染及针孔感染发生。16例合并小隐静脉曲张经皮缝扎后症状均消失，且无复发。
改良高位结扎分段结扎术治疗大隐静脉曲张于常规高位结扎加剥脱术比较，减少了皮肤切口，避免了抽脱大隐静脉主干后的皮下隧道内渗血积血，避免了小腿曲张静脉团切除之分离和出血，手术时间亦大大缩短，具有创伤小，术后患者痛苦小，可早期下床活动，进一步减少了深静脉栓塞及其他并发症的发生机会。
手术时注意事项：①术前准确了解并标记静脉曲张的部位、范围及瓣膜功能。深静脉回流不畅为手术禁忌。②下肢溃疡急性炎症期和曲张静脉周围有炎症时应先行局部及全身抗炎治疗。经皮缝扎应避开炎症部位。③大隐静脉要做到准确无误地高位结扎，并切断所有属支，并注意解剖变异及畸形。内踝及膝关节上缘的所有曲张静脉应分段缝扎，血管分叉处要逐条缝扎，不可遗漏。④缝扎时要捏紧提起剥离器圆头，使静脉与筋膜分开，以免缝带筋膜至术后皮肤凹陷，影响美观，又可避免损伤其他组织。⑤成团静脉缝扎时应于皮外垫纱球打结。⑥过于肥胖者手触剥离器圆头敏感性不强，应用此方法较困难。
参考文献
1 孙波,秦国卫,陈福泰,等.高位结扎和经皮缝扎法治疗大隐静脉曲张.实用外科杂志,1988,2:101.