额颞部脑挫裂伤合并迟发性脑水肿50例治疗体会
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【关键词】 脑挫裂伤
1999年至2009年本院共收治额颞部脑挫裂伤病人456例，其中 22例病人脑水肿的高峰期出现于伤后 1周左右，笔者称其为迟发性脑水肿，具其发生率约占同期住院额颞部脑挫裂伤病人的4.8%。现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：全组 50例，女性10例，男性 40例；年龄 8～65岁，平均 39岁。致伤原因：车祸伤13例，矸石砸伤 7例，其它伤 2例。分别于伤后 1至 6小时入院。入院时 gcs 评分：7～9分13例，10～12分 7例，13～15分 2例。伴烦躁16例，颅底骨折15例，偏瘫（肌力3～4级） 8例。入院前头颅ct均见额颞叶脑挫裂伤（额、颞叶底部为主）及纵裂、侧裂池为主的外伤性蛛网膜下腔出血(tsah)，12例伴额颞部硬膜下薄层血肿， 6例伴硬膜外血肿， 5例伴脑内血肿，血肿量均 < 10ml。15例伴枕骨或额颞骨骨折。10例有环池、四叠体池、三脑室狭小，其中 8例中线结构移位，但移位<5mm。
1.2 治疗经过及结果：全部病例入院后均给予非手术治疗。主要为甘露醇与速尿交替用，同时联用甘油果糖与白蛋白，补液、维持水电解质、营养支持等治疗。意识状态在3～5天后均有明显改善，gcs评分均达10分以上。10例复查头颅ct示脑水肿有所减轻、颅内血肿无明显加重，其中3例额颞部硬膜下薄层血肿吸收。给予少量流质饮食。但在无明显高热、抽搐、电解质紊乱、低血压、低氧血症及控制总体入液量的情况下，病情均于伤后6～ 9天（平均7.8天）出现恶化；且多较突然，其中14例单侧瞳孔散大，3例双侧瞳孔散大，5例头痛加剧、嗜睡加深。 40分钟内所复查ct均显示典型大脑半球肿胀、脑挫裂伤灶水肿明显加重，而颅内出血均无明显增加。当即快速静滴20%甘露醇250ml，同时静滴利尿合剂、白蛋白加强脱水治疗。5例头痛加剧、12例单侧、2例双侧瞳孔散大者均在2小时内症状减轻、瞳孔回缩至正常。2例单侧瞳孔散大者在气管插管全麻下行去除额颞瓣减压术。在加强综合脱水、改善微循环、维持水电解质平衡并配合高压氧等治疗2周后病情恢复稳定，最终治愈出院， gos评分均达 5分。1例双侧瞳孔散大者经处理无好转，患者家属拒行手术治疗后自动出院。
2 讨论
2.1 发病原因：依据本组资料，笔者认为发生迟发性脑水肿的主要原因为： ????脑外伤后的血液流变学改变和脑微循环障碍在 3～7天达高峰，导致脑血流量下降、氧代谢率降低，继发脑缺血、水肿，甚至形成脑梗塞[1]。同时 tsah 所致迟发性脑血管痉挛（dcvs）使原有脑缺血、水肿进一步加重，出现意识恶化、颅内压（icp）增高、偏瘫加重等延迟性缺血综合征。????挫裂伤时血脑屏障破坏，甘露醇进入病灶区脑组织，并随应用次数的增加而在其中蓄积，致脱水作用下降。由于对冲性脑挫裂伤的损伤范围往往较广，而使其作用下降更为明显。且长期使用或迅速停用，都有可能引起颅内压增高的反跳现象[2]。本组有4例病人因迅速减停脱水剂引起神志恶化瞳孔散大。
2.2 治疗：对于此类病人的治疗要注意以下情况：????额颞叶挫裂伤（额、颞叶底部为主），尤其是合并明显 sah、额颞部硬膜下血肿表现者应加强观察，预先做好术前准备，定期复查ct，在伤后1周内应至少 2～3次；同时必须同时必须加强监护、早期发现病情变化，否则极可能造成难以逆转的继发性脑损害、丧失保守治疗机会。????此类病人应加强脱水治疗，重视白蛋白、甘油果糖联合应用。注意出入量平衡，准确控制入液量及输液速度，维持血糖及电解质稳定，防止机体高渗状态，若病情允许，则早期（伤后 3～5天）行腰穿放出血性脑脊液，了解颅内压，并据此调整脱水强度及时间，不能仅依据症状、体征的改善及常规脑水肿高峰时间已过而放松警惕。据笔者观察，此类病人的脱水时间多需 2～3周。病情骤然恶化时强力脱水、加用利尿合剂通常效果良好。对中线移位明显、加强脱水效果不佳者应及时手术去骨瓣减压。③早期使用尼莫通，解除脑血管痉挛，使用改善微循环药物如丹参、川芎嗪等，稀释血液防治血粘度过高加重脑缺血性损害。④积极防治低氧血症、低血压、中枢性高热、抽搐等加重原有脑损害和创伤后脑水肿的二次脑损伤因素[3]。
通过掌握额颞部脑挫裂伤合并迟发性脑水肿的特点，对此类病人细致观察、早期救治，使更多的患者生命得到挽救，保证了病人生活质量。
【参考文献】
［1］ 王忠诚. 王忠诚神经外科学[m]. 湖北.湖北科技出版社，2005：480.
［2］ 周良辅.现代神经外科学[m].第1版.上海:复旦大学出版社, 2001: 192.
［3］ 王宪荣,冯华.实用神经外科基础与临床[m].北京:人民军医出版社, 2003,236～240.