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摘要:
目的通过对医院医保办相关医患纠纷发生的原因进行探讨,研究制定有效的防范措施,以减少医患纠纷的发生。方法对某医院2013—2015年全部医患纠纷(包括投诉)资料进行回顾性整理分析。结果服务态度不良、患方医保知识缺乏、费用纠纷是医保办医患纠纷产生的主要原因。结论通过规范医疗行为,加强医保相关知识的宣传,合理收费,实施人文关怀,能够有效减少医保办相关医患纠纷的发生。
关键词:
医保办;医患纠纷;医院管理;医患关系
近年来,我国的医疗保险制度在不断完善,但是对于基本医疗保险来说,面对异常活跃的医疗市场,如何更好地维护医院、医保基金、医疗需求三者间的关系,以及医疗保险改革制度能否顺利实施,均落在了执行者———医院的身上[1]。由于医院医保办是基本医疗保险制度最终的执行者,同时也是协调医保资金与病人需求的枢纽部门,因此也就成了医患纠纷频发的部门。本文对某医院3年来发生的医保纠纷(包括投诉)原因进行分析,并提出防范措施。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾分析了2013年至2015年间在我院医患关系办公室正式登记在案的所有医疗纠纷(包括医疗投诉)的相关数据资料,要求记录完整、事实清楚、资料准确,其中与医保相关的纠纷251例,其中男147例,女104例;年龄:23~65岁,平均年龄(41.71±6.15)岁;受教育程度:中等以上文化程度113人,小学文化程度93人,文盲45人。
1.2研究方法
运用回顾性流行病学调查的方法对于我院的医疗纠纷(包括医疗投诉)资料进行分析,找出与医保相关的医疗纠纷,每名患者投诉的主要内容只计为1例,并对其纠纷原因采用Excel2007进行分项统计对比分析。
2结果
2.1医疗纠纷投诉情况
3年间我院共处理医疗纠纷1257例,医保相关251例,占医院总纠纷的19.97%。其中2013年占19.12%(48/251);2014年33.47%(84/251);2015年占47.41%(119/251),呈逐年递增;其中职工医保19.52%(49/251)、城镇居民医保21.51%(54/251)、新农合患者45.02%(113/251)、其他医保类型13.94%(35/251),以新农合患者居多。
2.2原因分析
常见的医保相关纠纷原因中医保人员服务态度不良排在第一位,患方医保知识缺乏排在第二位,医疗费用纠纷排在第三位。详见表1。
3讨论
3.1医保办医患纠纷原因分析分析
3年间医院医保相关医患纠纷发生的原因,包括体制方面、社会因素、患方因素、医疗技能、服务意识等,归纳起来有以下几点。
3.1.1医院医保工作有待改进。在我国,医疗保险事业迅猛发展,基本医疗保障制度已全面覆盖,但是由于医保事业起步较晚,截至目前,全国医学院校鲜有社会医疗保险相关专业的设立,所以医保办的工作人员来自医院各个不同的专科,有临床科室、护理科室、财会科室、信息科等;同时医保工作又是窗口服务单位,服务的对象是参保患者或其家属;另一方面医保种类繁多,报销流程繁简不一,报销比例参差不齐,报销额度因人而异。因此医保工作不仅要求工作人员既要熟悉医保政策、临床医学、药学等知识,又要懂得窗口服务技巧,而由于医保工作者业务能力的欠缺,增加了医患矛盾发生的几率。
3.1.2医疗保险制度。随着医学科学技术的迅猛发展,各种新医疗、新技术以及新型药物的出现,要求医保政策也要相应做出调控。如快速增长的医保费用、不断更改的医保报销项目、逐步扩大的报销范畴、持续调整的报销比例,这些给医院医保工作人员和医保患者带来了一定的影响。使作为医、保、患三者联系枢纽载体的医院,成为了医患矛盾的集中点。
3.1.3患者医保知识缺乏。在医疗消费市场中,患者被称作消费者,但是在医保知识方面,他们常常处于信息劣势及被动消费的地位[2]。其原因则是由于医保机构宣传力度不够,再者是由于患者对医保知识的自我认知主动性差造成的。参保患者常常是通过一次次的住院报销经历获得有限的医保知识。而患者对医保知识的偏差理解以及对医方期望过高,一旦医疗效果或费用与患者预期相差甚远,就容易发生医患纠纷,最终在医保部门爆发。
3.1.4医保人员自身素质参差不齐。医保人员因来源复杂,有的专业性不强、服务意识差,有些工作人员在接待患者时态度生、冷、硬,解释问题缺乏耐心;有些医保工作人员业务不精,这些均是导致医患纠纷的主要因素。
3.1.5费用纠纷。患者方面:由于医疗保险是近几年开展的一个项目,相关政策法规条目繁多,且宣传不够,加上部分医保患者文化程度有限,导致对医保政策理解有出入。多数人不了解“起付线”“自付比”等情况。此外有一些患者之前一直享受公费医疗,改为医保后,报销比例减少,因此对医保政策产生不满、不理解,可能会投诉。医生方面:医生在执行医疗活动过程中,常常只关注到疾病本身的治疗,而忽略了与疾病治疗相关费用的超额、超限问题,忽视了费用方面对患者的“知情同意”和“告知义务”[3]。有的患者甚至对自己的自费项目一无所知,更有甚者有些医生在诊疗过程中给患者传递错误的医保信息,这些在医疗活动中的“忽视”“错误”均可能引起患者在出院报销时与医保办之间的纠纷摩擦。
3.1.6医、保、患三方沟通不到位。医疗行为是一项合作性强的工作,医保办虽然属于医院的一个独立职能科室,但是在为医保患者服务的过程中涉及医院的诸多部门如临床科室、药剂科、财务部、信息中心等。医院重视程度不够,科室协作性不强,以及各协作部门沟通交流不畅,这些均是引起医患纠纷的原因。加之医保机构常常会盲目控制医疗费用,会影响诊疗过程,造成医务人员片面的理解医保政策,甚至要求参保患者在住院期间办理医保出院结算后,重新办理医保入院登记,把参保患者一次连续的住院过程,人为地分解,影响了患者的利益。
3.2防范措施思考
3.2.1科学设置医保机构。提高医疗服务工作质量、降低医疗成本是医院和医保机构共同面临的挑战[3]。为了实现医保窗口零投诉、零纠纷的发生,医院决策部门必须高度重视医院医保办的工作,并且要科学、合理的设置医保部门,优化工作流程,合理配备医保工作人员,医务人员从意识上重视医保工作,医保工作人员要主动参与医疗行为,及时和科室的医保联络员沟通,督促科室合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费,针对存在的问题及时分析,反馈,做到早发现、早解决,防止问题扩大。
3.2.2全面宣传医保政策。医院应通过多种渠道使患者多方面、通俗化、具体化地了解医保政策,树立合理医疗的意识[4]。通过政策宣传、业务培训、画册宣传让患者充分了解医保信息,获得医保政策的惠利,以期在政策认知上实现和谐统一。
3.2.3加强对参保人的信息引导。我国制定了三个目录、两个定点、一个办法,就是要约束定点医保机构的行为,对处于信息弱势的患者提供保护[5],减少由于信息不对称带来的医患纠纷。因此,医保办加强信息宣传,使参保人在心理上建立对医保的信任,增强其安全感,会减少由于信息不对称带来的医患纠纷。
3.2.4加强各科室间的相互合作。医保政策在实施过程中会涉及医院的诸多部门,每个医保患者从入院登记到出院报销,医保政策的宣传、实施,最终均离不开各相关科室间的相互协调、有效沟通以及认真配合。以期保障患者充分享受医保报销的权利,缓和医患关系,同时达到降低医患纠纷的目的。
3.2.5提高医保人员的素质。医保办工作人员必须具备高尚的职业情操、良好的医德规范、熟练的职业技能与为病人服务的责任心。医保办要经常开展医德医风教育,举办医保知识讲座,定期组织学习,注重医保知识的更新,优化服务流程,窗口服务实行首问负责制,做到有问必答,遇到政策不清楚或者难以解答的问题,及时向领导反馈,为患者解决问题,以期实现医院医保办医患纠纷零发生的目标。
3.2.6建立新型医患关系。医学的本质是人学,离开了人文关怀,医学就失去了意义[6]。但如果每一个医务工作者都能在自己平凡、繁杂且需要一定的信仰而支撑的职业中[7]树立人文意识,增强责任心、提高服务艺术,交谈中多使用礼貌语言,都会使人感到亲切、温暖。解释性语言与肢体语言并用。例如对于有些患者语言沟通不畅,理解能力较差,工作人员同时加以手势或是用文字形式交流,更能直观地与患者交流,体现对患者的关爱。不断提高自己的语言能力,从思想、源头上杜绝医患纠纷的发生。
4结语
综上所述,通过上述防范措施的构建,有效减少医保相关医患医患纠纷的发生,及时化解了医患矛盾,减少了医保患者的投诉,为构建和谐医患关系起到了积极的促进作用。
参考文献:
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作者:安小芳 习应宜 王小莉 秦群霞 单位:西安交通大学第一附属医院医保办