34例主动脉瘤的体外循环转流体会

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作者：木拉提，刁新民，霍强，艾斯卡尔，阿不拉江

【摘要】 目的结合34例主动脉瘤及夹层动脉瘤的外科治疗经验，探讨此病的手术技术及体外灌注方法。方法2001年至2005年间手术治疗主动脉瘤34例，其中马方综合征20例，夹层动脉瘤DeBakey I型2例，DeBakey II型2例，动脉硬化性主动脉瘤4例，动脉硬化性主动脉瘤合并夹层DeBakey III型1例，主动脉瓣关闭不全合并升主动脉扩张5例。行Bentall手术20例，Wheat手术4例，Bentall手术同期行半弓置换1例，升主动脉全弓置换及降主动脉内支架置入1例， David手术1例，Cabrol手术1例，升主动脉部分纵行切除加折叠缝合同期行主动脉瓣置换手术5例，行腹主动脉人工血管置换术1例。采用中度低温体外循环32例，深低温停循环（DHCA）和上腔静脉逆灌(RCP)2例。结果全组无手术死亡和住院死亡。1例术后发生低心排。结论采用不同的手术治疗方法和体外循环技术治疗主动脉瘤可以取得良好的效果。

【关键词】 主动脉瘤;体外循环;心脏外科手术

Extracorporeal Circulation of 34 Cases of Aortic Aneurysm

Abstract: OBJECTIVETo summarize our experience of 34 cases of aortic aneurysm and dissecting aneurysm,To explore the skills of the operation and cardiopulmonary bypass techniques . METHODSThirty-four patients with aortic aneurysm underwent surgical treatment in our department from 2001 to 2005,20 cases were Marfan syndrome,DeBakey typeⅠ2 cases,type Ⅱ 2 cases,arteriosclerosis aortic aneurysm 4 cases,arteriosclerosis aortic aneurysm complicated DeBakey type Ⅲ1 cases, aortic valve incompetence associated with ascending aortic dilation 5 cases. Bentall operation were performed in 20 patients,4 Wheat operations,Bentall operation concomitant procedure ascending and hemiarch grafting in 1case,procedure ascending and complete arch grafting in 1case,1 David operation,1 Cabrol operation,ascending aorta cutting concomitant procedure AVR in 5 cases,1 graft replacement of aorta abdominalis .Moderate hypothermic circulatory arrest in 32 cases,Deep hypothermic circulatory arrest (DHCA) combined with retrograde cerebral perfusion(RCP) in 2 cases. RESULTSAll patients survived.Postoperation complicated low cardiac output syndrome in one case. CONCLUSIONAdopted varied methods of surgical treatment and the technique of extracorporeal circulation for the aortic aneurysm can obtain a satisfactory result.

Key words：Aortic aneurysm;Extracorporeal circulation;Cardiac surgical procedures

新疆医科大学第一附属医院心脏外科在2001年至2005年间共手术治疗34例主动脉瘤患者，现总结经验，报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组中男29例，女5例，年龄34～ 66岁。其中马方综合征20例，夹层动脉瘤DeBakeyI型2例，DeBakey II型2例，动脉硬化性主动脉瘤4例，动脉硬化性主动脉瘤合并夹层动脉瘤DeBakey III型1例，主动脉瓣关闭不全合并升主动脉扩张5例。既往有高血压病史者21例，肾功能不全6例，糖尿病5例。术前经MRI明确诊断，心脏超声检查主动脉瓣关闭不全30例，左室射血分数（LVEF）＜0.5者11例。均采用择期手术。

1.2手术方法

气管插管静脉复合麻醉，监测桡动脉压力和右侧颈内静脉压力，监测鼻咽温和肛温。静脉引流经右心房插管，动脉灌注管根据术中观察升主动脉病变程度、瘤体范围而决定。9例行升主动脉远端插管，23例经股动脉插管，1 例同时行右锁骨下动脉插管，另 1 例行右锁骨下动脉插管。对于Ⅰ型夹层分离者宜采用股动脉插管，以免插入夹层分离的假腔内，升主动脉瘤瘤体较大，波及无名动脉开口者或主动脉阻断易导致主动脉破裂者，亦宜采用股动脉插管，体外转流、血压降低后再行主动脉阻断。Ⅱ型夹层分离或无夹层分离者可采取升主动脉高位插管。20 例行 Bentall 手术者经冠状静脉窦口持续逆行灌注冷血心肌停搏液保护心肌。1例Bentall手术加部分主动脉弓置换者，采用深低温停循环和上腔静脉逆行灌注保护脑组织，其灌注流量为200～250 ml/min, 维持监测右颈内静脉压为20～25 mm Hg。1例行升主动脉全弓置换及降主动脉内支架置入者，降低流量至10 ml?（kg·min）后单侧经右锁骨下动脉灌注，分别阻断主动脉弓部各分支，采用4分叉人造血管重建主动脉弓部，待降主动脉吻合完之后，由人造血管分叉插入24 F动脉插管行60 ml?（kg·min）灌注。排气、开放主动脉阻断钳，心脏复跳后，检查各吻合处渗血情况，必要时添加缝合，循环稳定、复温满意后停机，术后患者均未发现神经系统并发症及出血。手术方式见表1。表1手术方式（略）

2结果

全组无手术死亡和住院死亡。1例术后发生低心排。34例均痊愈出院。通过电话及门诊对34例患者进行随访6～12 个月，1例因腰椎肿瘤术后一年死亡，心功能Ⅰ级10例，Ⅱ级15例。

3讨论

DeBakey Ⅰ型、II型夹层动脉瘤手术治疗需在体外循环下进行，与常规体外循环比较夹层动脉瘤的体外循环要求更高，因每个患者情况差异较大，病变范围及受累区域可能有很大程度差异，体外循环方法需要遵循以下原则：第一要根据外科手术入路和方法选择，第二要始终注意保护重要脏器的功能［1］。

在动脉插管时无论升主动脉、股动脉或腋动脉插管均可能误入夹层，因而在灌注中要严密监测及时作出判断，采取措施以免导致不可避免的损失。

在累及主动脉弓部手术时中枢神经系统保护与手术预后密切相关。早期我院采用深低温停循环技术进行脑保护，技术复杂且术后恢复较慢，近期采用右锁骨下动脉插管进行心肺转流，当左锁骨下动脉远端降主动脉阻断后直接经右锁骨下动脉选择性脑灌注取得了较好的临床效果［2］。

胸主动脉瘤手术中，神经系统并发症仍然是术后主要并发症和死亡原因［3］。有统计显示深低温停循环( DHCA )加上腔静脉逆灌( RCP)优于单纯DHCA，提示RCP延长了DHCA的安全时限，DHCA 加RCP是重建主动脉弓手术时较好的脑保护方法［4］。在胸降主动脉瘤或胸腹主动脉瘤切除人造血管移植中，脊髓缺血性损伤和截瘫仍然是一种严重致残和致死的并发症，本组根据患者手术情况采取了DHCA 加RCP、深低温、停循环等多种体外循环灌注方法，以保证脑组织、内脏、心肌组织的氧供和血供，避免了术后并发症的发生，提高了手术的成功率。而目前出现的腔内支架移植（stent graft）技术，由于其微创，操作简便，手术并发症少，术后恢复快，目前在临床上已经得到了广泛的应用。而对同时合并弓部及主动脉降部病变的患者采取弓部施行外科手术，降部施行腔内支架移植的新型“杂交手术” 也日趋成熟，相信在不久的将来主动脉瘤的治疗将会有一个巨大的飞跃。Bentall 手术体外循环时间长,左心室多明显增大,功能受损,因此术中心肌保护至关重要。我们认为采用顺灌并逆行灌注冷血心脏停搏液的方法可以达到良好的心肌保护效果。我们强调,缩短升主动脉阻断时间是最好的心肌保护技术［5］。

该手术最常见的问题是使用复合人工管道吻合后出血［6］。因此,出血的防治是主动脉手术成功的关键。应注意选择适宜的体外循环方法以便有良好的术野及充分的操作时间，近端吻合口出血时,可用残余瘤壁包裹并与右房分流,止血效果满意［7］。

总之，采用不同的方式治疗动脉瘤可以取得良好的效果，手术关键是处理好动脉夹层和吻合口出血。经右锁骨下动脉选择性脑灌注及深低温停循环和上腔静脉逆行灌注以及右心房逆行灌注是脑保护的有效措施。

【参考文献】

［1］王京生，孙衍庆，刘传绶，等.胸部主动脉瘤的外科治疗［J］.中华外科杂志.1997，35：289-291.

［2］孙立忠，刘永民，杨天宇，等.右锁骨下动脉插管体外循环技术的临床研究［J］.中华胸心血管外科杂志，2000，4：16-18.

［3］Crawford ES,Svensson LG, Coseli JS. Surgical treatment of aneurysm and or dissection of the ascending aorta, and transverse aortic arch: factors influencing survival in 717 patients［J］.Thorac Cardiovasc Surg,1989,98:659-674.

［4］董培青，何美玲，管玉龙，等. 414例胸主动脉瘤手术的体外循环经验［J］.中华胸心血管外科杂志,2002，18：131-133.

［5］高长青，李伯君，肖苍松，等.改良Bentall手术技术的探讨［J］.中华胸心血管外科杂志，2004，20：367-368.

［6］Hoover EL , Hsu HK, Ergin A ,et al. Left-to-right shunts in control of bleeding following surgery for aneurysms of the ascending aorta［J］. Chest ,1987 ,91 :844- 849.

［7］常谦，孙立忠，吴清玉，等.DeBakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层的外科治疗［J］.中华医学杂志，2001，81：1187-1189.