探讨肾病综合征的非特异治疗
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摘要：肾病综合征是肾内科的常见疾患，常用以肾上腺皮质激素为主的综合治疗。合理使用肾上腺皮质激素，对复发性肾病或对激素耐药者应配合使用免疫抑制药，治疗不仅以消除尿蛋白为目的，同时还应重视保护肾功能。
关键词：肾病综合征 治疗
【中图分类号】R2 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0513-01
1 肾病综合征的概念
肾病综合征是一组由不同病因和病理改变导致的具有类似临床表现的肾小球疾病，基本特征是大量蛋白尿（≥3.5g/d）、低白蛋白血症（≤30g/L〉、水肿和高脂血症。按病因可分为原发性和继发性肾病综合征，继发性肾病综合征指继发于其他系统疾病，肾病综合征仅为原发病临床表现的一部分，可见于感染、药物或毒物损伤及过敏、肿瘤、代谢性、系统性及遗传性疾病等。而原发性肾病综合征病因不明，常见的病理类型有微小病变性肾病、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化及系膜增生性肾小球肾炎等。
2 诊断肾病综合征的要点
2.1 确定是否为肾病综合征的诊断标准：尿蛋白定量≥3.5g/24h；血浆白蛋白≤30g/L；水肿；高脂血症。其中前两项为必备条件。
2.2 确认病因：除外继发性和遗传性疾病后才能诊断原发性肾病综合征，为及时明确诊断，在无禁忌证的情况下应积极行肾活检。
2.3 判断有无并发症。
（1）感染：是肾病综合征的常见并发症，多隐匿起病，临床表现不典型，是导致肾病综合征复发或疗效不佳的主要原之一，与患者免疫功能紊乱、全身营养状况下降以及应用糖皮质激素治疗有关。常见感染部位为呼吸道、泌尿道及皮肤。严重者可导致死亡，应予高度重视。
（2）栓塞：血栓栓塞是肾病综合征最严重的并发症之一，其发生与血液浓缩、高脂血症造成的血液黏稠度升高以及肝脏合成纤维蛋白原和部分凝血因子增加等因素有关，而且肾病综合征时血小板功能亢进，应用强利尿剂及长期大量糖皮质激素均加重高凝。
（3）急性肾衰竭：肾病综合征时可因有效血容量不足而致肾灌注减少，导致肾前性氮质血症，经扩容利尿后可恢复，少数病例可出现特发性急性肾衰竭，表现为无明显诱因的少尿或无尿，扩容利尿无效，多见于微小病变型肾病，可能与一方面肾间质高度水肿压迫肾小管，大量蛋白管型阻塞肾小管腔，管腔内高压引起肾小球滤过率骤然减少，另一方面肾小管上皮细胞缺血和大量重吸收、分解白蛋白而出现重度脂肪变性导致急性小管坏死有关。
3.1 一般治疗。
3.1.1 休息：肾病综合征患者立位时肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统兴奋，可加重水钠潴留，而卧位时肾血流量增加，有利于利尿，故宜卧床休息，但应保持适度床上及床旁活动，以防肢体血管血栓形成。水肿消失，一般情况好转后可起床活动。
3.1.2 饮食治疗：肾病综合征患者常伴胃肠道水肿及腹水，影响消化吸收，应进易消化，清淡、高热量、高维生素食物。
3.2 利尿消肿。一般患者于限盐及卧床之后即可达到利尿消肿的目的，对于上述处理效果不佳者，可选择性适度应用利尿剂。
3.3 减少尿蛋白。ACEI与ARB可同时扩张肾小球人球及出球动脉血管阻力，但二者扩张出球小动脉阻力的作用大于人球小动脉，因而能减轻肾血管阻力，降低肾小球内压力，减轻肾小球高滤过、高灌注状态。同时，AngⅡ能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质的通透性，调整肾小球基底膜主要成分硫酸类肝素的合成，降低对大分子物质的通透性，减少蛋白尿排泄。
3.4 降脂治疗。
3.4.1 他汀类洚脂药物：由于这类患者血脂增高大多以胆固醇增高为主，因而降脂药物选择主要以羟甲基戊二酰单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂（即他汀类药物）为首选，他汀类药物主要作用是减少肝细胞合成脂蛋白，同时上调低密度脂蛋白（LDL）受体，使血降胆固醇水平下降。
3.4.2 贝特类降脂药：对于以三酰甘油（甘油三酯）增高为主者，可应用贝特类。药理作用：口服后能明显降低患者血浆三酰甘油（TG），极低密度脂蛋白（VLDL）中间密度脂蛋白（IDL）含量，与增加脂蛋白酶活性，促进三酰甘油代谢有关，也与减少VLDL在肝脏中合成与分泌有关。
3.5 抗凝治疗。一般认为，对于具有明显的血液浓缩，血脂增高，血浆白蛋白低于20g/L，纤维蛋白原（FIB）>400g/L，并应用大剂量糖皮质激素及利尿剂的肾病综合征患者有必要给予抗凝治疗。常用的药物有肝素，双香豆素类及抗血小板聚集类药物。
3.6 并发症的治疗
3.6.1 感染：一般不主张应用抗生素预防感染，一旦发现感染，应给予对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。
3.6.2 血栓及栓塞并发症：对于已发生血栓栓塞患者应在起病后3-4日内及时进行溶栓治疗，治疗愈早，效果愈好。一般用尿激酶4×104U加入100ml葡萄糖溶液中缓慢静脉滴入，每日1次，连用3日。治疗结束后继续予抗凝药物和抗血小板药物。抗凝治疗期间应注意监测试管法凝血时间或部分凝血活酶时间。
3.6.3 急性肾衰竭：对已发生ARF患者，首先应尽快明确病因，及时纠正肾功能损害因素，病因不清时应行肾活检。
3.7 肾病综合征的中医药治疗。肾病综合征的基本治疗或主要治疗是使用激素及细胞毒类药物，但辅以中药治疗已取得可喜成绩。
3.7.1 准备治疗阶段：中医认为脾肾阳虚型采用温补脾肾，利水消肿，选用真武汤为基本方（茯苓30g、白术10g、附子6g、芍药10g、干姜10g）。
3.7.2 诱导治疗阶段：多见患者心烦易怒，面红潮热，口干舌燥等，治疗上采用养阴补慎，平肝潜阳的方法。以知柏地黄丸的方剂为基本方：地黄20g、山药15g、丹皮10g、山茱萸6g、泽泻10g、茯苓10g、黄桕6g、知母25g、女贞子15g、枸杞子12g。
3.7.3 减量治疗阶段。
（1）经大最激素治疗8周后，此时患者出现腰膝酸软，少气懒言，选用六味地黄汤为基本方：熟地黄24g、山萸肉6g、淮山15g、泽泻10g、茯苓10g、丹皮10g。
（2）经诱导治疗后进获部分缓解，激素在逐渐减量，或加用环磷酰胺。此时临床上采用阴阳双补，选用金匮肾气丸为基本方：桂枝3g、付子3g、干地黄24g、山药12g、山萸肉12g、茯苓9g、丹皮9g、泽泻9g，并加用温肾药仙灵牌12g、巴戟天12g、菟丝子12g等以提高疗效。
3.7.4 维持治疗阶段：此期大多属于肾病综合征缓解期，激素治疗已从减量至维持量或者到停用后，为了巩固疗效，成人应着重补肾，儿童着重补脾，用四君子汤加减。