经皮肾穿刺输尿管镜碎石术治疗无积水型肾鹿角形结石

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[摘要] 目的 探讨经皮肾穿刺输尿管镜碎石术治疗无积水型肾鹿角形结石的疗效及安全性。 方法 回顾性分析2010年7月～2014年7月期间我科诊治120例无积水型肾鹿角形结石患者，随机分为实验组58例（经皮肾穿刺输尿管镜碎石手术）和对照组62例（传统开放手术），比较两组的手术时间、出血量、一期无石率、术后并发症及住院时间等。 结果 实验组患者均成功建立穿刺通道后行一期碎石，平均手术时间（97.0±8.6）min，术中出血量（154±24）mL，一期无石率84.48%（49/58），术后并发症12.07%（7/58），住院时间（8.3±0.5）d。对照组62例，平均手术时间（143.0±10.3）min，术中出血量（415±37）mL，一期无石率82.26%（51/62），术后并发症27.42%（17/62），住院时间（13.5±0.8）d，两组平均手术时间、出血量、术后并发症及住院时间比较，差异有统计学意义（P0.05）。 结论 MPCNL治疗无积水型肾鹿角形结石具有微创、出血少、结石清除率高、住院时间短等优点，值得临床推广。

[关键词] 经皮肾穿刺术；输尿管镜；肾鹿角形结石；一期无石率；开放手术

[中图分类号] R699 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）18-0049-04

自从有学者提出了一种微创的方法经皮肾穿刺输尿管镜碎石（MPCNL）清除尿石结石，相对于开放手术治疗尿路结石，MPCNL术后恢复快、术中损伤少、可重复性强，MPCNL逐渐被许多患者和泌尿外科所接受。随着MPCNL技术的发展，近年来，用MPCNL处理复杂性上尿路结石已被公认为首选的治疗方法[1]，MPCNL治疗肾鹿角型结石合并肾轻度积水，无积水已成为可能。无积水肾鹿角形结石为特殊类型的肾结石，其具有结石复杂、取石困难、手术中难取净结石和术后容易复发的特点，为泌尿外科临床难点之一，故回顾性分析我科诊治120例无积水肾鹿角形结石临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2010年7月～2014年7月期间我科诊治120例无积水型肾鹿角形结石患者，所有患者术前行影像学检查均提示无明显肾盂、肾盏积水。实验组58例，平均年龄（40.1±2.8）岁，结石直径平均（4.05±0.69）cm，完全性鹿角形结石21例，不完全性鹿角形结石37例，左侧24例，右侧34例，术前肾功能不全13例，合并尿路感染15例；对照组62例，平均年龄（41.5±3.6）岁，结石直径平均（4.16±0.77）cm，完全性鹿角形结石23例，不完全性鹿角形结石39例，左侧29例，右侧33例，术前肾功能不全16例，尿路感染12例，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1 实验组 均全麻手术，患者先取截石位，输尿管镜进入膀胱后，逆行插入4～5F输尿管导管经患侧输尿管上行至肾盂受阻处，退镜后留置导尿管，其远端连接生理盐水进行持续灌注，生理盐水灌注高度为80 cm，从而建立人工肾积水。之后患者改俯卧位，穿刺点位常于第11肋间或第 12肋缘下与腋后线至肩胛线区域， X线或超声定位穿刺目标肾盏后，18穿刺针在超声引导下穿刺至尿液滴出，证实穿刺成功后置入导丝，X线照射确认导丝进入目标肾盏后，退出穿刺针，使用筋膜扩张器沿导丝逐号扩张至16～20 F， 置入F16-20 Peel-away塑料套管后置入输尿管镜，输尿管镜经通道进入目标肾集合系统后寻找结石 ，使用气压弹道碎石机碎石，灌注泵冲出或取石钳取出结石 ，检查各肾盏及肾盂有无结石残留，最后顺行置入7FD-J管后退镜，置入16F肾造瘘管。术中穿刺肾盂尿标本送细菌检查，以指导术后是否使用抗生素，术后1～2 d拔除肾造瘘管，术后2～3 d拔除导尿管，术后1个月拔除D-J管。

1.2.2 对照组 采用传统的肾盂切开取石或者肾窦内肾盂切开取石，少部分患者联合肾后唇切开取石术。患者均为全麻手术，取侧卧位90°。切开皮肤及皮下组织，充分分离肾盂，或肾盂分离困难，则肾后唇切开约1 cm的切口，充分暴露肾盂；根据结石在肾盂、肾盏内的不同位置，用不同弯度的取石钳轻轻取出结石。再将胶皮导尿管经切口插入肾盂，冲洗未见结石流出后，留置7FD-J管；充分止血后，逐层缝合切口。

1.3 观察指标

比较两组的手术时间、术中血红蛋白下降、一期无石率、术后并发症及住院时间等，并于术后随访1个月，观察有无肾功能不全。

1.4 统计学方法

用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理和分析，计量资料以（x±s）表示，用t检验，计数资料用χ2检验，P

2 结果

2.1 实验组手术情况

所有患者在X线和超声联合定位下，均成功建立经皮肾穿刺通道后行一期手术，建立操作通道情况：单通道38例（65.52%），双通道20例（34.48%），穿刺部位：上盏31例（53.45%），中盏15例（25.86%），下盏12例（20.69%）。平均手术时间（97.0±8.6）min，术中出血量（154±24）mL，一期无石率84.48%（49/58），术后并发症12.07%（7/58），术后出血3例，出血量为（125±25）mL，术后气胸2例，发热2例，予以对症治疗后痊愈，住院时间（8.3±0.5）d。见表2。

2.2 对照组手术情况

对照组平均手术时间（143.0±10.3）min，术中出血量（415±37）mL，一期无石率82.26%（51/62），术后并发症27.42%（17/62），术后出血8例，出血量为（215±55）mL，发热7例，切口感染1例，术后尿瘘1例，予以对症治疗后痊愈，住院时间（13.5±0.8）d。见表2。

2.3 两组患者相关指标比较情况

两组平均手术时间、术中出血量、术后并发症及住院时间差异有统计学意义（P0.05）。术后随访1个月，复查肾功能两组患者均无肾功能不全。见表2。

3 讨论

无积水型肾鹿角形结石是指无明显肾集合系统的梗阻，肾积水不明显或无肾积水，结石位于单个或多个肾盏内或为铸型结石[2]，其治疗是泌尿外科的一个难题，常合并反复发作尿路感染和慢性肾功能不全，选择正确的治疗方式对于患者健康极为重要[3]。其不适合单独行ESWL治疗，因多次ESWL易引起肾萎缩、输尿管结石形成、继发性高血压等并发症发生，且结石清除率低，故积极治疗无积水肾鹿角形结石，其既往多采用开放手术或传统 PCNL治疗，开放手术切口大、创伤大、出血多、结石难以取尽且术后恢复较慢。而传统PCNL穿刺通道常需扩张至28～34F，创伤大且易引起出血，术后并发症多，且结石残余率高，常需二期手术。从2009年以来国内外指南均建议MPCNL为肾鹿角形结石治疗首选，MPCNL具有微创、疗效好、恢复快等优势，可尽快解除尿路梗阻，以保护肾功能，无积水型肾鹿角形结石因肾脏无积水及自身病变的特殊性，手术方式为泌尿外科难点，无积水肾鹿角型结石因肾盂肾盏黏膜与结石之间间隙小，操作范围小，故手术成功需要掌握几个关健点：（1）术前穿刺路径的建立：通过泌尿系CT扫描及IVP检查，了解结石的位置、肾脏的形态，定位目标肾盏后制定穿刺路径。一般于第 11肋间或第 12肋缘下、腋后线与肩胛线之间，定位穿刺目标肾盏，尽量使皮肤和肾脏距离最短，并尽可能到达各肾盏的目标肾盏，多选择后组肾上盏穿刺，对于肾上盏及输尿管结石多选肾上盏为目标肾盏，肾盂及肾下盏结石选择中下盏为目标肾盏，并经肋下间隙通道常可定位准确，避开肾柱内叶间血管可减少出血且及损伤，通过准确定位，输尿管镜能顺利到达肾盂与输尿管上段并处理结石。陈亮[4]等认为穿刺通道通过肾盏穹窿部沿肾盏长轴方向通向结石是减少出血的关键。（2）目前术中定位通常有超声和X线两种引导途径。X线定位容易掌握，尤其对于初学者，图像清晰，客观，肾盂肾盏能够充分显示是其主要优点，但放射性大、二维成像、穿刺深度和角度无法估测是其缺点。超声能够扫描出人工肾积水情况、肾脏的厚度、患肾周围脏器情况、显示进针的路径和角度，并且有穿刺支架固定，提供穿刺的目标肾盏至皮肤的距离，便于术者掌握穿刺的深浅，减少肾周组织损伤[5，6]；但置入导丝往往无法明确其位置和走向是其缺点。邱学德等[7]认为通过联合超声和X线建立通道，可以减少操作时间和穿刺次数，明显提高通道建立的成功率，并减少了并发症的发生。故笔者采用超声联合X线定位穿刺，提高穿刺的成功率，利用超声的准确定位，减少医生接触X线时间，穿刺成功后可在X线的引导下监测导丝的位置及扩张器的深度，从而保证了MPCNL的安全性及成功。（3）既往认为经皮肾多建立通道会增加出血的风险及对肾功能伤害大[8]。美国泌尿学会尿石症治疗指南指出，建立2个或以上的经皮肾通道是安全有效的。本组20例患者行双通道穿刺碎石，针对目前的国情，我国大部学者尚不提倡采用多通道路径，但在准确定位，手术中无明显出血及肾损伤的前提下，可适时行双通道建立仍是可取的，也有学者[9]提出多期多通道经皮肾镜取石术治疗鹿角形结石安全可行。对于术后出血 的病例需高度注意其是否因建立经皮肾通道时造成肾段、叶间血管及其较大分支的损伤，而导致假性动脉瘤或动静脉瘘所致，需积极予以措施行动脉造影，必要时行超选择性动脉栓塞治疗，本组病例2例术后复查肾叶间动脉损伤后动脉瘤形成，予以性超选动脉栓塞后止血，故术中的操作极为重要；（4）人工肾积水的建立目前常用的方法是：①输尿管导管末端接12号针头或输血器同时外接3 L袋生理盐水，悬挂80 cm；②输尿管导管末端接50 mL注射器，由助手持续推注生理盐水；③术前患者行输尿管逆行插入双J管，同时留置导尿管，利用膀胱持续灌注通过双J管逆流形成人工肾积水[10]。麻醉状态下膀胱持续灌注存在膀胱破裂的可能，故本组人工肾积水的建立只选择第一种方法.人工肾积水可以液性扩张肾盏黏膜与结石之间间隙，在术中极为重要[11]；（5）筋膜扩张器扩张通道应遵循“宁浅勿深”的原则，并予以“一步扩张法”建立穿刺通道进行取石是安全的[12]。因集合系统空间狭小，扩张过深，易损伤肾脏腹侧肾实质，引起出血，本组病例中严格遵循“宁浅勿深”这一原则，术中出血例数少。（6）严格控制入镜后操作。本组通过工作鞘“顶住”结石，灌注泵冲出碎石块或结合取石钳夹出结石。目的是防止碎石过多散落其他肾盏，造成结石残留；同时可以有效减少镜体摆动的幅度。经皮肾镜出血的一个重要原因是碎石过程中镜体摆动幅度过大[13]，故手术中需严格控制镜体的操作幅度，减少术中出血。邓佩林等[14]用肾镜治疗88例无积水肾结石，有77例排尽结石，其结石清除率为87%，而本文其一期结石清除率84.48%，可见MPCNL治疗无积水肾结石在一期结石清除率上并没有明显下降，且出血量小，说明其操作安全可靠。近年来国内学者提倡MPCNL+ESWL联合疗法，可使无石率达93%左右，张兵等[15]学者提出MPCNL+输尿管软镜碎石可以提高鹿角形结石清除率，并减少出血量。

MPCNL是将传统PCNL改进，即采用经皮肾微造瘘的方法，扩张通道为F14或F16～18，用Wolf 9.8的输尿管镜代替肾镜，其优点：①创伤小，对肾单位创伤少，大大减少了术中、术后出血的可能，而行一期手术，术后患者损伤小、恢复快、术后副反应小；②输尿管镜因管径小能够到达肾盂及大部分肾盏， 特别是对于肾镜不能到达的肾盏，故输尿管镜可取代肾镜取石，从而大大地提高Ⅰ期碎石率。

综上所述，采用MPCNL治疗无积水型肾鹿角形结石安全有效，术后无石率高，术前的精准穿刺定位、适时的双通道建立、术中精细的操作是手术关键。

[参考文献]