肝源性溃疡51例临床治疗分析

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【摘要】 目的 观察奥美拉唑联合普萘洛尔治疗肝源性溃疡的可行性及安全性。方法 51例HU患者予以奥美拉唑20 m g, 口服，1次/d；普萘洛尔10 mg, 口服，3次/d，治疗结束后复查胃镜。结果 51例HU经治疗后，愈合34例(66.7%)，有效12例(23.5%)，无效5例(9.8%)，总有效率90.2%。结论 奥美拉唑联合普萘洛尔是治疗Hu的有效方案。

【关键词】

肝源性溃疡;奥美拉唑;普萘洛尔

作者单位：467000河南省平顶山市第一人民医院肝病科

肝硬化并消化性溃疡称之为肝源性溃疡(hepatogenic ulcer，HU)，是指在肝硬化门静脉高压的基础上发生的消化性溃疡，属难治性溃疡之一。我们2005年12月至2010年8月期间应用奥美拉唑联合普萘洛尔治疗肝源性溃疡51例，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2005年12月至2010年8月收治肝源性溃疡51例，其中男38例，女13例；年龄30～76岁，平均56.6岁。

1.2 临床表现

患者均有不同程度的腹痛、腹胀、纳差症状,其中无规律性上腹胀痛37例(72.5%)，反酸嗳气25例(49.0%)，溃疡并出血17例(33.3%)，其中出血以黑粪多见，呕血及黑粪的重度大出血1例。

1.3 溃疡发生部位及形态

胃溃疡30例(58.8%)，十二指肠溃疡19例(37.3%)，复合溃疡2例(3.9%)，其中胃多发性溃疡5例，十二指肠多发性溃疡1例；溃疡直径0.3~2.4 cm，以溃疡直径≤1.0 cm多见，可见溃疡基底覆盖污秽厚苔，13例溃疡面有活动性出血或附着血痂。

1.4 诊断方法及标准

肝硬化根据典型的临床表现并经超声波、实验室检查或组织学检查所证实；溃疡病由内镜检查、X线钡餐或手术确诊。肝源性溃疡的诊断标准：因各型肝硬化引起的门脉高压、有上消化道溃疡、溃疡符合HU的临床特点。

1.5 治疗方法

采用奥美拉唑20 m g, 口服，1次/d；普萘洛尔10 mg, 口服，3次/d。治疗中可适当调整普萘洛尔剂量，使心率下降25%为准，但最低心率不低于60次/min。合并出血者给予止血至大便隐血试验阴性后治疗。治疗结束后复查胃镜。

1.6 疗效判断标准 ①愈合：经胃镜复查为H1~2期；②有效：溃疡面积缩小1/2以上；③无效：溃疡面积缩小

2 结果

治疗后愈合34例(66.7%)，有效12例(23.5%)，无效5例(9.8%)，总有效率90.2%。

3 讨论

3.1 HU的发病机制

HU是消化性溃疡的一种特殊类型，发生率高，发病机制不明，临床表现不典型，易漏诊、误诊。文献报道[1]，HU的发生率是正常人群发生消化性溃疡的2 ~3倍，临床发病率为10%～33%，占肝硬化上消化道出血的20%～30%[2]。HU的形成除了与公认的胃酸、胃蛋白酶、胆汁和幽门螺杆菌(Hp)有关外，也可能与门脉高压至门静脉瘀血有关[3]。肝硬化门静脉高压时，胃黏膜瘀血、水肿、黏膜层血流减少、氧及营养物质运送到黏膜的时间延长、CO2及其代谢产物不能及时排出、影响黏液的分泌和HCO3-的生成、前列腺素合成及能量代谢障碍，继而发生变性、坏死和脱落，导致形成溃疡[4]。同时，门静脉瘀血大大削弱了黏膜防御因子的作用，增加了对酸、胃蛋白酶、胆汁、乙醇等攻击因子的敏感性。此外，肝功能受损使血中的胃泌素、5-羟色胺等物质的灭活能力减弱，导致胃酸分泌亢进。血清胃泌素持续升高可使幽门括约肌张力降低，十二指肠液易返流入胃，其中，胆酸、溶血性卵磷脂、胰酶可损害胃黏膜屏障，都可导致消化性溃疡。肝硬化时，胃黏膜营养障碍、门体分流、淋巴液生成增多及低蛋白血症等因素使肠壁的通透性增加，极易发生内毒素血症，而内毒素是内皮素-1(ET-1)分泌增加的主要因素，可进一步造成门脉高压和循环高动力状态，加剧门静脉瘀血形成的恶性循环，使黏膜糜烂而形成溃疡[1]。

HU以胃溃疡居多，且多发性胃溃疡发生率明显高于单纯性消化性溃疡[3]。胃镜下溃疡之形态较单纯性溃疡无明显不同，多呈圆形或椭圆形，最小为0.4 cm×0.4 cm，最大可达2.5 cm×2.5 cm，可见溃疡基底覆盖污秽厚苔，苔上或边缘见活动性出血或附着血痂，部分伴有不同程度的胃黏膜花斑充血、蛇皮征、Mosaic征等。本研究显示，胃溃疡占58.8%，十二指肠溃疡占37.3%，显示胃溃疡比十二指肠溃疡多发。

3.2 HU的诊断

HU的临床症状往往不典型，以腹痛最为多见，但缺乏规律性，可有反酸、恶心、呕吐、嗳气、黑便等症状，易误诊为食管胃底静脉曲张破裂出血或门静脉高压性胃黏膜病变出血，多数患者在并发大出血时行胃镜检查才得以确诊。我们认为，诊断HU必须具备以下证据：①慢性肝病史。②具有HU的临床特征。③X线消化道钡餐透视为阳性或胃镜检查见典型溃疡表现。

3.3 HU的临床治疗

HU一经确诊，应积极治疗原发肝病，尽快改善肝功能，降低门静脉高压，同时选用保护胃黏膜并促进溃疡愈合为主的奥美拉唑、硫糖铝、铋剂等药物，出血量较大者予输血，加用奥曲肽有效[5]。本组联用奥美拉唑和普萘洛尔治疗HU，溃疡愈合率达66.7%，总有效率达90.2%。奥美拉唑为质子泵抑制剂，选择性地抑制壁细胞分泌小管上的+-K+-ATP酶，使胃酸分泌的最终步骤受阻，从而阻断胃酸分泌。普萘洛尔可阻滞心脏β受体，减慢心率，降低心输出量及内脏血量，从而影响门静脉血流，降低门静脉压力，阻滞血管壁β2受体，使α受体兴奋性增高，内脏循环阻力增高使肠血流量减少，导致门静脉压力下降，从而达到改善门静脉高压胃黏膜的瘀血状态。

综上所述，HU起病缓慢、病程长、临床症状不典型、并发出血率高，一旦确诊，应给予积极的内科保守治疗，疗程需适当延长。对合并出血者应尽早行胃镜检查以明确出血病因，从而得到及时有效的治疗。

参 考 文 献

［1］ 华中阁.奥美拉唑合并普萘洛尔治疗肝源性溃疡. 中国医药导报，2007，4(3):85-86.

［2］ 姚铁军.肝源性溃疡临床特点分析. 中国实用医药，2008，3(28):52-53.

［3］ 鞠红艳.肝源性溃疡发病机制的研究进展.中国老年学杂志，2006，26(11):1600.

［4］ Vreeburg EM. Enhanced mucosal fibrinolytic activity in gastroduodenal ulcer haemorrhage and the beneficial effect of acid suppression. Aliment Pharmacol Ther, 2001, 15:639.

［5］ 金丽君.肝源性溃疡48例分析. 中国误诊学杂志，2008，8(20):5021-5022.