医疗保障与经济协同发展的治理机制

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背景与问题

目前，我国医疗保险体系由社会医疗保险和商业医疗保险构成。社会医疗保险分多个层次，有社会基本医疗保险、各地工会推出的医疗互助保障计划、部分行业协会为本行业从业人员提供的医疗互助项目等；社会基本医疗保险针对不同的人群又分为职工医保、居民医保和新型农村合作医保。为提高本市职工应对疾病的经济能力，2001年，上海市总工会、上海市职工保障互助会开展了职工医疗互助保障工作，推出了“在职住院保障计划”“退休住院保障计划”“特种重病保障计划”“女职工特种保障计划”等医疗互助保障计划，已有数百万职工从中获益。不过医疗保险名目繁多、条款复杂，普通市民很难清楚了解，导致不少需要帮助的职工无法享受到这一福利。

情况分析

1.以《上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划》为例，凡属于上海市职工基本医疗保险保障范围的退休职工，可由单位团体参保或社区参保的方式参加该计划。但是事实上，不少企业和职工并不知道，除了基本社保以外还有总工会推出的互助医疗保障计划，致使部分人没有机会参保。

2.根据互助保障计划的现有规定，由单位参保的，单位要和总工会约定参保时间，约定时间可以通过总工会申请改动，因此，缴费续保的衔接上经常发生断档。由于起保、续保有30天免责期，本来有续保意愿的职工可能因为在断档期间生病而无法续保。此外，退休前和退休后的续费也有脱节的时段，还有重复缴费的案例出现。

3.由于各类医保分别由不同部门主管，在管理方式、参保条件、参保形式、缴费要求、险种、保障范围、保障期限等方面也有不同的规定，更会不定期地调整，加之文件中专业术语太多，一般人不会解读，在参保、选择险别、办理手续、报销的过程中都会感到困惑、出现差错，在无法报销医疗费用时也极易与管理部门发生纠纷。

建议

1.居民对于总工会互助医疗保障计划的知晓和信息把握的渠道应当更加多元、更完善。建议总工会将医疗保障计划的宣传作为常规工作任务分配到各企事业单位的工会组织;在街道、居委会安排专人负责保障计划的宣传和咨询。

2.应该打通总工会互助医疗保障计划和医保的信息、结算对接的渠道，为市民了解情况、报销医药费提供便利。

3.总工会的互助医疗保障计划对于在职和退休在起保时间上应当统一，每个单位每年续保的时间应当固定。4.应切实落实单位对于总工会互助医疗保障计划的信息告知工作。建议工会在职工办理退休时统一将医疗保障计划告知退休职工，征求是否参保并签字;对于有参保记录的人员，在续费期临近的时候，以短信方式提前通知;对于有无限期续保要求的人员，可以提供自动扣款续缴的选择。

作者：成韵