版结核病防治实施指南对门诊医生的最新要求
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2009年2月22日,本院结核病防治所全部门诊医生参加了在济宁召开的省级培训班,全面深入地学习了2008年版《中国结核病防治规划实施工作指南》,收获颇多。作为2006~2015年全球结核病控制规划的基础,该策略提出了继续扩展高质量的DOTS策略,将现代结核病控制策略发展为遏制结核病策略,扩充了很多政策和策略,如医疗合作、结核病专报、密切接触者筛查登记等,供各级结防机构在工作中使用。以新指南为标准,笔者根据以往门诊工作经验及不足,浅谈一下作为一名结防门诊医生的工作流程及细节上的改进,恳请大家提出宝贵意见。
1 门诊医生初诊接诊流程
1.1 接诊是注意以下方面:①单独接诊患者;②替患者保密;③态度和蔼,同情患者;④先问候,再询问患者。在与患者交流时,应该用尊重的语言,鼓励患者提问,这样做比只给患者提供一些治疗的建议效果更好。门诊医生做好转诊登记,应将患者到位情况、结核病的核实诊断情况电话反馈给转诊医生,对他们的合作表示感谢。
1.2 初诊患者免费拍片一张。转诊患者2周内有胸片者,不需再拍片检查。
1.3 现场指导患者采集痰标本(即时痰)一份,嘱患者第2天带来夜间痰和晨痰一并交验,痰盒上注明姓名、编号、检查项目、痰标本序号等内容。医生应强调初诊患者留取合格痰标本的方法,保证其提供的痰标本是从肺深部咳出的干酪痰、褐色血痰或含少量新鲜血液的血痰、粘液痰或脓性痰。可将标准取痰方法、合格的痰标本、痰结果报告标准公示于门诊宣传栏上。
2 已确诊的活动性肺结核患者治疗方案及相关辅助检查
2.1 治疗前本底资料除痰涂片及胸部X线检查外,还包括血常规、尿常规、肝功能、心电图检查各一次,应在病程记录中记录检查结果。
2.2 完成治疗期间3次复诊查痰,2月痰阳性者增加一次查痰。强化期每个月末做肝功检查。为观察不良反应在治疗1月末查血常规、尿常规、心电图等各一次。2月末及治疗结束各拍胸片一次,以帮助判定治疗效果。不可增加不需要的检查,如涂阳患者不要再做CT检查。涂阴肺结核诊断需经涂阴肺结核诊断小组确认。14岁以下儿童影像学检查不作为首选。
2.3 诊断性抗炎治疗不应选择喹诺酮类、氨基糖甙类等具有明显的抗结核活性的药物,一般治疗1～2个月。以痰液药敏结果选药最佳。
2.4 新发结核性胸膜炎方案为12个月,管理为强化期督导。肺外结核也可建档,采用全程管理。
2.5 抗结核药物如果患者年龄>60岁、体质量
3 对已确诊患者的管理及其密切接触者的建康教育
3.1 免费发放联系卡和肺结核患者治疗记录卡。门诊医生填写治疗卡时告诉患者,患者的督导员、村防痨医生(简称村医)、所在卫生院负责结核病医生(简称乡医)的姓名与工作地点。复诊时提醒患者带着治疗记录卡。督导员应尽量一起来。如果督导员是患者的家属,询问他们是否每1～2周与村医见一次(或村医是否每1～2周来看一次患者)。治疗卡保存在村医或家庭督导员手里,但取药时需带回结防所划卡。
3.2 采取多种形式对患者及其家属进行结核病防治知识的健康教育,提高患者的治疗依从性及家属督促服药的责任心。门诊医生可给患者及其家属发放宣传单,不少于10 min宣教,让每一位患者了解治疗及管理的注意事项。建立涂阳结核病接触者档案,涂阳密切接触者检查1例发放交通补助5元,其他接触者以健康检查方式登门诊,同样给予免费拍片。督导治疗管理人员的选择首先征求患者同意,村医、家人或志愿者择优选用,以更好取得信任,促其能够主动配合治疗。
3.3 门诊医生填写村级、乡级通知单。村级通知单由患者带回,交给村医保存,村医马上落实督导治疗。乡级通知单在患者登记当天交给社防科,即门诊医生把患者移交给督导医生,由社防科督导医生先由电话通知乡医,以后在每月访视时再将此书面通知单送到乡镇卫生院,乡医在3 d内访视村卫生室。发放村级通知单时门诊医生应遵循患者知情同意、保护患者隐私的原则,避免以后因访视给患者带来不良影响。村医培训家庭督导员和志愿者,要求做到送药到手、看服到口、按时隔日或每日服药,所有药品在半小时内必须服完,以确保药物同时起作用。药品保管员为村医或负责治疗管理的人员,督导员保存并填写治疗记录卡。县级督导对每例涂阳肺结核患者全程访视至少2次,乡镇卫生院访视4次(强化期2次,继续期2次),村医每周走访1次督导员和患者,并及时向乡医报告出现的问题。如果患者不方便每次到村医处服药,患者也可以选择一个有责任心的家庭成员、邻居或周围的其他人做为督导员,每周1次去村医处,或者村医来访视患者1次。
4 门诊医生将超过规定时间1周未取药的患者定为追踪对象,电话联系了解中断原因并督促患者及时取药,城镇患者要求3 d内、农村患者要求在5 d内追回。3 d未到位者交由社防科督导医生以寻求乡医追踪。门诊医生应存有相关管理人员的通讯录。
5 结核病防治健康促进
5.1 在针对肺结核患者密切接触者的健康促进活动中,门诊医生扮演重要角色,其主要包括①陪伴患者前来就诊的密切接触者,在患者就诊时,医生应当对其进行面对面的讲解。②通过患者对其密切接触者发放适合密切接触者阅读的结核病防治宣传材料。门诊设一个宣传架,放上宣传资料数种,注明“欢迎取阅”字样,让我们的服务更贴心、细致、人性化。③把门诊电话作为一个热线电话,公布于社会,起到咨询、求助的作用。④在对患者进行现场督导时,主动对患者周围的人进行结核病防治知识的宣传。
5.2 学生是一个特殊的群体,也是结核病基本知识宣传的重要目标人群,通过学生对家长的宣传,向家长和社区辐射,可以提高防治知识的知晓率,促进不良行为的改变,对预防结核病的发生可产生较大的影响。
5.3 开展预防结核病传播的宣传教育 在接诊肺结核患者和疑似肺结核患者时,应对其进行预防结核病传播的宣传教育,使其掌握减少结核病传播的简单方法,降低飞沫传播感染他人的可能性。这些措施包括:①咳嗽或打喷嚏时应转头,避免正对他人;②咳嗽或打喷嚏时用手或纸巾遮盖口鼻;③使用带盖的痰盂。
6 对易发生结核分枝杆菌交叉感染的高危环境如候诊室和走廊、门急诊、病房采取结核病感染预防与控制措施,建立消毒隔离制度、污物处理制度和个人防护制度,提高自我防范意识,认真做好环境控制,包括自然通风、机械通风、消毒。做好个人防护,让结核患者配戴普通口罩,医务人员配戴保护性口罩,遵循标准预防的基本措施,包括根据需要佩戴口罩、手套、面罩(防护面屏)、穿隔离衣,遵守卫生要求,以及通过接种疫苗实施主动免疫。