浅谈手术室静脉留置针的穿刺及送管方法
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【关键词】手术室；留置针；静脉穿刺；送管；补救方法
目前留置针已广泛应用于临床,我科自1998年以来对手术患者一直采用留置针进行静脉穿刺，经过多年的应用、摸索,现对留置针的穿刺和送管方法略有一些经验和体会，简要的介绍如下：
1材料
江苏B-D公司生产的直型静脉留置针。常用型号:成人18-20G，小儿22-24G
2对象
随机跟踪记录2009.8.27 -2011.8.27的手术患者4050例，其中 妇产科2200 例，外科1100例， 骨科620例， 颌面外科130例，年龄4-91岁。
3.1按常规准备用物，行局部皮肤消毒。检查留置针，左右松动导管及松动回血腔塞，针尖斜面向上。
3.2静脉穿刺：左手固定肢体，绷紧皮肤，暴露静脉为最佳位置，右手的拇指和食指持留置针，中指和无名指以适中的力量顶压在肢体上用以控制穿刺力度，以15-45度的角将针尖斜面快速刺入皮下或直刺血管，进入皮下后随即降低角度或平行，再沿着血管走向刺入血管，见回血后继续前行0.2-0.4CM ，开始送管。
3.3.送管方法
3.3.1方法一（双手配合送管法）:右手固定针柄,略抬高针柄3-5度角,目的在于减轻送管时导管贴近皮肤产生的阻力.然后固定住,左手的拇指和食指反转捏在两侧针翼部,推送导管入血管.
3.3.2方法二（双手配合送管法）:左手拇指和食指捏住固定左侧针翼,右手将针芯回退0.2-0.4CM,即针尖斜面退回到导管内，然后左手返回固定肢体,绷紧皮肤，右手的拇指和食指持导管和针芯衔接处,将整个留置针向上提尽量靠近血管壁的上端，这样可增加血管的空透性,便于送管顺利.然后将导管和针芯一并送入导管内.
3.3.3方法三（单手操作送管法）:左手始终固定穿刺肢体，绷紧皮肤，保持血管的平直，右手的中指和无名指环勾住针柄，拇指和食指捏住针翼和针芯衔接处（针翼上方左右两端），前面利用拇指的力量推送导管前行0.1-0.2CM，后面利用中指的力量回退针心0.1-0. 2Cm,两指同时进行，最后固定好，然后同样将整个留置针向上提尽量靠近血管壁的上端送导管和针芯一同入血管。
3.3.4提示：方法1简单,易学，适合于初学者，但血管选择受限，血管必须粗、大、直且弹性好。方法2方法3相对复杂，特别是方法3，操作者必须熟练，但血管选择广泛，血管弯曲、静脉瓣不太严重者都可采用这两种方法。
3.4拔针芯,接输液装置:用大拇指按压针芯前端或前端导管处,四指环握肢体,压力以能有效阻断血液回流为宜,缓慢拔出针芯,常规接输液装置，固定。
4.结果：本组40 50例手术患者,穿刺成功3998例，占98.7 %,失败52例，占1.3 %,回血溢出导管35例。占0.9%
5体会
5.1常见失败的原因、问题及措施
5.1.1力度掌控不均，进针角度不佳：力度过强，角度过大针芯容易刺穿血管壁，导致穿刺失败。力度过弱，角度过小使针尖在皮内停留时间较长，患者因局部疼痛较剧造成局部组织紧缩而导致送管失败或导管部根本就难以进入皮下直接导致穿刺失败。所以一定要掌控好进针的力度，这点很重要。进针角度可根据不同患者和血管的具体情况而定,，一般为15-45度为宜，较大的进针角度穿刺成功率高，局部组织疼痛轻微[1]
5.1.2送管时机不准，送管方式不当； 方法1送管: 绝禁见回血既送管，因为针尖刺入血管即可见回血,但导管部仍可能在血管壁外,所以见回血必须再前行0.2-0.4CM以确保导管部位也进入血管内.方法2、方法3送管:以回退针芯导管内见回血为准再行送管，而不能单看回血腔是否有回血。送管方式也必须根据患者及血管的具体情况而选择,血管条件良好者可采用方法1送管,比如:青壮年.血管条件欠佳者可选择方法2送管如老年人.躁动不安及不合作的患者则可采用方法3送管。
5.1.3针芯固定不稳:在换手置管的一瞬间及送管过程中很容易针芯固定不稳而移位,针尖刺破血管或刺穿导管,送管时导管被送入到血管壁下的深层组织或导管被扭曲折断，尤其是初学者如实习生,进修生由于情绪紧张,更是如此.所以操作者必须细心.稳健。
5.1.4按压手法不正确:实际操作中大多数人习惯用四指按压针芯前端，此法缺点：①按压力度不集中。②四指间存在空隙有时难以找准导管或针芯前端位置。目前我们认为：用左手大拇指按压，其他四指环握肢体为最佳按压方法，力度最大且易找准导管前端或针芯前端的位置，是有效防止血液溢出导管的最有效的方法。
5.1.5针芯退出过快：过快的退出针芯导致回血腔压力过大，回流血液冲出导管，所以针芯退出要缓慢，边退边观察回血情况，至回血腔的回血静止不动时方可拔出针芯。
5.2穿刺失败补救方法：若判断针芯刺穿血管壁或导管穿出血管壁时可将留置针快速的退回血管中，退留置针的同时边缓慢的退针芯至发现导管内出现较多的回血或感觉导管中回血顺畅时再沿血管推进0.5-0.7CM才开始送管，目的在于尽量避开局部肿胀的组织区域以免影响送管操作。若导管及回血腔已被回血充溢而难以判断回血情况时可将左手四指迅速的按压肿胀处止血以防止肿胀区域扩大，右手将留置针退回至皮下再重新沿血管走向刺入血管，感觉到落空感时即送管、退出针芯、接输液装置以较小的滴数滴入验证导管是否在血管内。此法须血管条件良好。实施补救方法27例，补救成功21例，成功率78%。
正确的进行静脉穿刺，灵活的选择送管方式可最大限度的提高留置针的穿刺置管成功率；准确的按压及退针手法能有效的减少操作中的不良问题，及时恰当的补救方法可为患者解除二次穿刺带来的疼痛及痛苦机率。
参考文献
［1］杨俐，手术室静脉留置针不同角度穿刺的效果观察，全科护理 2010.11.第8卷总第199期