葛根汤临床运用举隅
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关键词：葛根汤；腹泻；胃脘痛；面肌痉挛；三叉神经痛
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.07.028
中图分类号：R249.7 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）07-0100-03
葛根汤源于《伤寒论・辨太阳病脉证并治》，具有解肌发表功效。长久以来，大多医家将该方视为麻黄汤、桂枝汤之类方，然伤寒之方并非专为伤寒而设，若仅从太阳伤寒着眼，将本方视为解表之剂，其应用则窄矣。该方配伍巧妙，有疏通经络、调畅经脉血气、润燥生津之功，经后世医家探求发挥，主治病症之多、适用病证之广，远超太阳伤寒病之范围。
笔者临证喜用《伤寒论》方治疗内科杂病，尤以葛根汤为最，且遵仲景之旨，灵活化裁，将其用于治疗腹泻、胃脘痛、面肌痉挛、三叉神经痛等病，常获良效，兹选案于后，以供借鉴。
1 典型病例
1.1 小儿秋季腹泻
案例1：患儿，男，3岁，2012年10月24日就诊。3 d前，患儿偶感风寒，初起发热，流涕，便溏，曾在当地输液治疗，但症状不减，体温反增，达38.7 ℃，泻下急迫，便溏如水，或蛋花汤样，日行6～7次，检查为大便轮状病毒阳性，再次给予输液并口服思密达，疗效不显。刻诊：精神萎靡，发热咳嗽，无汗，畏风，泻水样便，苔薄白，指纹黯红。辨为太阳阳明合病。此患儿初起风寒外束，病在太阳，经前医输液服药后，邪不外解，反内迫阳明，使肠道传导失职而出现腹泻；病邪未离太阳，故仍发热。治以发汗解表、升清止泻。方选葛根汤：煨葛根6 g，桂枝1.5 g，白芍1.5 g，炙麻黄1.5 g，炙甘草1.5 g，大枣1枚，生姜1片。每日1剂，水煎服。
患儿服上药1剂后即热退，大便已见粪块，精神好转，服3剂后，大便正常，仍不欲食，咳嗽，按其腹部则哭闹。此为太阳之邪已解，余热未清，内入阳明，与中焦水饮相结致升降失常，上犯则咯痰，治应清热化痰散结。取小陷胸汤化裁：黄连1 g，法半夏1.5 g，瓜蒌2 g，紫菀3 g，枳壳1.5 g。继进2剂后病愈。
按：小儿秋季腹泻为儿童常见疾病，发病有明显季节性，现代医学认为其主要病因是轮状病毒感染，目前尚无特效药。由于缺乏对该病的深刻认识，一些医者在病初多给予抗生素治疗。殊不知小儿为稚阴稚阳之体，不耐攻伐，盲目输液易使正气渐伤，旧疾未罢而新病丛生。本案患儿乃外感风寒，病在太阳，本可辛温发汗而解，经误治后外邪未解，反内迫阳明出现下利。《伤寒论・辨太阳病脉证并治》云：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”故用葛根汤发汗解表、升清止泻，《神农本草经》载：“葛根，味甘平，主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。”以葛根清阳明之热并升提清气，使内陷之邪得以外出，此亦是喻嘉言“逆流挽舟”法之意。服药后热退泄止，但纳差，吐黄痰，为余热留恋阳明，遂取小陷胸汤化裁以清热化痰散结。
1.2 面肌痉挛
案例2：患者，男，52岁，2010年4月9日就诊。患者2 d前外出田间劳作，汗出当风，回家后吹空调，次日遂出现口角歪斜，言语不清，伴发热，自测体温38.7 ℃，左耳疼痛、听力减退，自服“布洛芬片”，汗出后体温下降，余症未缓解。刻诊：左侧额纹消失，睑裂扩大，鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌居中，左耳疼痛，听力减退，伴低热，恶寒，头痛连及颈项，口干苦、欲饮水，舌苔薄黄，脉浮带数。辨证：风寒外束则发热、恶寒；太阳经气受阻，津液输布失常，则项强、口角歪斜；自服布洛芬片发汗后热不退，反见口渴，提示邪已化热，苔薄黄、脉数均为病入阳明之征。故辨为太阳阳明合病。方选葛根汤加减：葛根18 g，桂枝12 g，白芍12 g，炙麻黄12 g，生石膏（先煎）15 g，炙甘草9 g，生姜4片，大枣4枚。每日1剂，水煎服。
服上方1剂后全身汗出，次日头痛、项强、耳痛好转，是太阳得开、风寒外散之象。服6剂后，口角歪斜明显好转，能鼓腮、吹气，左眼闭合有力，仍略觉项背强，口干苦，左耳听力差，耳鸣，耳痛，舌苔白腻，脉弦细。乃表邪渐散，余热稽留少阳，治应清解少阳，调达枢机。取小柴胡汤化裁：柴胡15 g，黄芩12 g，姜半夏12 g，葛根15 g，桂枝12 g，白芍12 g，炙麻黄6 g，生石膏（先煎）12 g，炙甘草9 g，生姜3片，大枣3枚。继服6剂后，症状明显好转，守方调理半月后诸症俱失。
按：面神经麻痹与嗜神经病毒感染有关，目前西医常以消炎、营养神经为主要手段。本病属中医“口僻”范畴，治疗上大多选取牵正散类。本案患者初起汗出当风，风寒外束，故见发热、恶寒；太阳经气受阻，津液输布失常，则项强；发汗后热不退、反见口渴，提示热入阳明；阳明经贯颊、循行头面，阳明经失濡润，则口角歪斜。故辨为太阳阳明合病。《金匮要略・痉湿⒉÷鲋ぶ巍酚小疤阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉”“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”，与本证病机相同，故选葛根汤发汗解肌、舒筋通络。葛根入阳明经，既可疏通经络，调畅经脉血气，又可润燥生津，清解阳明气分之热，有双解之功，诸药配合，使表气通、里气和，津液输布可恢复正常。复诊时，患者口苦、咽干，为热郁少阳所致，少阳经络入耳中，故耳鸣、耳痛，结合脉弦细，提示表邪渐散，余热稽留少阳，故仍选葛根汤解肌舒筋通络，以小柴胡汤和解少阳、调达枢机。
1.3 胃脘痛
案例3：患者，男，44岁，2013年8月19日就诊。患者原有慢性胃炎病史，3个月前于贪凉饮冷后出现上腹胀痛，痛不可忍，伴发热，纳差，在附近医院按“胃炎”给予抗生素治疗后热退，但仍纳差，胃脘痛，进食后加重，症状时轻时重，曾先后服用香砂六君子汤、小建中汤等，皆未获效。刻诊：上腹部疼痛，按之亦痛，伴低热，心烦，口干苦，恶心，时有呕吐，腹胀，乏力，大便干，小便黄，舌淡，苔薄腻，脉寸浮关弦。肝气郁而化火，则心烦、口干苦；肝气横逆犯胃，则恶心腹胀，时有呕吐，脉弦亦为肝火内盛之征。故辨证为肝火犯胃，治宜疏肝清热、和胃止痛。予小柴胡汤合小陷胸汤加减：柴胡15 g，黄芩12 g，姜半夏12 g，党参9 g，黄连6 g，瓜蒌12 g，炙甘草9 g。3剂，每日1剂，水煎服。
服上药后，腹痛加重，伴发热，呕吐，腹胀，细询得知，患者上次患病后常反复出现低热、畏寒，伴头痛、项背强，身困乏力，遇风寒则胃痛加剧。发热、恶寒、项强提示表邪未解，反内迫阳明，胃失和降，则胃痛、恶心、呕吐。故应辨为太阳阳明合病，治宜发汗解表、和胃降逆。方选葛根汤加减；葛根15 g，麻黄9 g，桂枝9 g，白芍12 g，姜半夏12 g，炙甘草9 g，大枣4枚，生姜5片。继服3剂。服上方后，周身微微汗出，胃痛、呕吐减轻，未再发热，守方去麻黄，加党参10 g，继服5剂后痊愈。
按：胃脘痛为临床常见疾病，中医治疗多从脏腑辨证入手，或疏肝和胃，或行气活血，或消补兼施，多有效果。然本案患者服药后症状加重，是因忽视其伴随症状，患者虽有胃家实的表现，但同时伴有低热、畏寒、项强等症状，提示病虽日久，未离太阳；表邪不解，内迫阳明，胃气上逆，则腹痛、呕吐，故辨为太阳阳明合病且以太阳为主。病未在少阳，故用小柴胡汤无效；里气不和，但未成腑实，故予小陷胸汤攻伐后症状加重。《伤寒论・辨太阳病脉证并治》有“太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之”，故选葛根汤加减，重在解肌发汗、宣达外邪，加入姜半夏增强降逆止呕之功。服药后汗出，表邪得散，经气运行正常，则里气自和，诸症缓解。若拘于脏腑辨证，机械地以五行生克制化论治，必蹈首诊覆辙。
1.4 三叉神经痛
案例4：患者，女，37岁，2011年4月8日初诊。患者5年前与同事争吵后发作头痛、右侧明显，此后每逢情志不舒或感冒即发作，疼痛从右侧眉棱骨开始，随后延及右侧头部，胀痛欲裂，伴头晕、心烦欲呕，在外院诊为“三叉神经痛”，曾口服卡马西平，并作局部封闭治疗，效果不佳。后曾接受中药（川芎茶调散、镇肝熄风汤等）、针灸治疗，头痛仍作。现症见：右侧头痛，常连及前额及眉棱骨，头晕目眩，伴畏寒，身困，不易出汗，项背拘急，口干欲饮，睡眠不佳，舌淡，苔白，脉浮略紧。辨证：患者伴畏寒、身困、项背拘急、不易出汗，为寒邪客于太阳经脉，经气不利之候；前额及眉棱骨疼痛为主，提示阳明经络循行不畅；舌淡、苔白、脉浮略紧，为风寒外束之征。故辨为风寒头痛，治当疏风散寒、宣通太阳。方选葛根汤加减：葛根18 g，桂枝12 g，白芍12 g，麻黄12 g，川芎15 g，白芷9 g，细辛9 g，炙甘草9 g，生姜4片，大枣4枚。每日1剂，水煎服。
服上方3剂药后，周身汗出津津，头痛、项急逐渐缓解。守上方加减服12剂后，头痛、项急诸症皆愈。
按：三叉神经痛属中医“头痛”范畴，应先辨外感内伤。《医碥・头痛》曰：“头为清阳之分，外而六淫之邪气相侵，内而六府经脉之邪气上逆，皆能乱其清气，相搏击致痛。”六淫外邪之中又以风、寒、湿三者