腰椎间盘突出症手术失败的原因分析
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[摘要] 目的：分析腰椎间盘突出症手术失败的原因。方法：对86例腰椎间盘突出症手术失败患者的初次术前诊断、手术方法、再手术前临床表现、影像学检查进行评估。分析初次手术失败原因。结果： 86例初次手术患者术后获得随访,随访时间12～120个月,平均60个月。初次手术出现术后症状复发、腰椎不稳等问题，需再次手术治疗，初次手术失败中行开窗、扩大开窗法腰椎间盘摘除术占41.9%。结论： 腰椎间盘突出症失败的原因包括：手术适应证选择不当、多间隙突出遗漏、术中定位错误及髓核摘除不彻底、双侧型或中央型突出只切除一侧、椎体后缘软骨结节未切除、未处理中央椎管狭窄及神经根管狭窄，术后腰椎间盘突出复发，全椎板减压术后腰椎节段性不稳定等。
[关键词] 腰椎；椎间盘突出；手术失败
[中图分类号]R681 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）07（c）-098-02
手术治疗腰椎间盘突出症多数可以获得满意疗效，但少数患者出现术后症状复发、腰椎不稳等问题，需再次手术治疗。1992年6月～2006年12月，我院手术治疗腰椎间盘突出症失败需再手术、资料齐全并获得随访的患者86例，本文对其术前、术后及随访资料进行回顾性分析。
１ 资料与方法
1.1一般资料
本组86例，男48例，女38例；初次手术年龄16～74岁，平均37.5岁。初次手术节段：L3~4 5例，L4~5 41例，L5~S1 32例，多节段8例。再次手术年龄16～74岁，平均41 岁。病程3~36个月。初次手术术前诊断：单纯腰椎间盘突出64例，腰椎间盘突出合并椎管狭窄8例，腰椎间盘突出合并软骨结节14例。
1.2 初次手术方法和术后处理
行开窗、扩大开窗法腰椎间盘摘除术36例，行半椎板切除减压、椎间盘摘除术22例,行全椎板切除减压、椎间盘摘除、神经根管松解术20例，行全椎板切除减压、椎体后缘骨赘及软骨结节切除术8例。术后常规给予甘露醇250 ml+地塞米松5 mg，2次/d，脱水，预防性抗生素治疗3~5 d，直腿抬高和腰背肌锻炼，酌情下床活动。
1.3 再手术临床表现和影像学检查
再手术前临床表现：所有患者均有不同程度腰腿痛，其中以下肢显著放射疼痛者78例，腰腿疼均明显者56例。同时伴患侧伸拇肌力显著减弱者30例，患侧跟腱反射减弱者20例。患侧跟腱反射及伸拇肌力同时明显减弱者11例。患侧直腿抬高试验阳性36例，健侧直腿抬高试验诱发患侧疼痛者25例。影像学检查：腰椎X线片示腰椎失稳6例。CT及MRI扫描显示腰椎间盘突出55例，其中原间隙突出15例，对侧29例，游离髓核3例，其他间隙8例；椎体后缘骨赘6例；原发或继发性椎管、侧隐窝狭窄19例。
2 结果
初次手术时间为0.5～2.5 h，平均1.0 h；术中出血量为30～400 ml，平均150 ml。
在初次手术后的12～120个月随访中，86例患者术后出现不同程度症状复发、腰椎不稳等问题，需再次手术治疗。其中术中定位错误4例，未摘除游离髓核3例，未摘除极外侧型椎间盘4例，双侧椎间盘突出只切除一侧10例，中央型一侧开窗22例，多间隙椎间盘突出只摘除一个间隙4例，需再次行开窗、扩大开窗法腰椎间盘摘除术；体后缘骨赘、未切除6例，再行全椎板切除减压、椎体后缘骨赘及软骨结节切除术；未处理中央椎管狭窄10例，未处理神经根管狭窄9例，术后腰椎间盘突出复发8例，再行全椎板切除减压、椎间盘摘除、神经根管松解术；全椎板减压术后腰椎失稳6例，再行后路经椎弓根螺钉固定、椎管减压、神经通道松解、后外侧植骨或椎间融合术。
初次手术失败中，行开窗、扩大开窗法腰椎间盘摘除术36例，占41.9%，行半椎板切除减压、椎间盘摘除术22例，占25.6%，行全椎板切除减压、椎间盘摘除、神经根管松解术20例，占23.2%，行全椎板切除减压、椎体后缘骨赘及软骨结节切除术8例，占9.3%。
采用腰痛疾患疗效（JOA）29分评分标准对初次手术进行评分。术前患者评分为3～21，平均10.5分，术后随访时评分2～24分，平均18.6分，平均改善率43.8%。
采用脊柱手术后Beaujon-Lassale功能20分评分标准对初次手术进行评分。术后患者评分为3～19分，平均11分。
3 讨论
3.1 术后临床症状无明显改善或仅有部分缓解
3.1.1 多间隙椎间盘突出遗漏腰椎间盘突出症术后疗效欠佳，多间隙椎间盘突出症的遗漏、误诊是一个重要原因[1]。多间隙椎间盘突出临床表现复杂，由于CT检查扫描层面的局限性使高位椎间盘突出漏诊。
3.1.2 术中突出节段定位错误未摄或未认真阅读腰椎X线片，诊断时过分依赖CT、MRI，对移行椎及低位骶骨等下腰椎变异缺乏认识，切口过小、术野显露不佳。
3.2 原有症状及体征缓解数周和数月后，症状复发或逐渐加重的原因
3.2.1 术中髓核摘除不彻底或遗漏而游离在椎管内文献报道极外侧型腰椎间盘突出占腰椎间盘突出症的4%[2]。本组4例患者行CT检查时未扫描椎间孔平面，未做MR检查或MR检查时矢状面扫描层面稀疏，未行冠状面扫描，故未摘除椎间孔及外的髓核组织。
3.2.2 双侧型或中央型只切除一侧双间隙或中央型间盘突出患者，症状严重的一侧可能掩盖另一侧的症状。本组双侧腰椎间盘突出患者，10例只切除一侧；中央型间盘突出患者，9例只从一侧开窗，造成髓核摘除不彻底。初次手术后严重一侧腰腿痛完全缓解，而对侧出现症状。再手术采用对侧开窗，摘除髓核组织。
3.2.3 椎体后缘软骨结节未切除成人腰椎后缘软骨结节均伴有不同程度椎管狭窄，椎间盘突出，如压迫神经根及硬膜囊，应尽早手术[3]。本组14例初次手术前诊断椎体后缘软骨结节，有8例行软骨结节切除术，其余3例行间盘镜手术，3例行半椎板减压。术后3~4周下床活动后，腰腿痛的症状复发。目前，大多数学者认为软骨结节应该全部切除，椎间盘突出部分亦应切除[4]。
3.2.4 未处理中央椎管狭窄及神经根管狭窄只摘除腰间盘而未处理椎管狭窄是下腰椎手术失败综合的主要原因之一[5]。本组10例未处理中央椎管狭窄，9例未处理神经根管狭窄。术后3~4周下床活动时出现腰腿痛的症状。因此，我们认为应将CT、MR检查作为常规检查，以排除神经根管狭窄及上腰椎存在的继发性中央椎管狭窄。
3.2.5 术后椎间盘突出复发文献报道腰椎间盘摘除术后复发率为5%~11%，是腰椎间盘摘除术后失败的主要原因之一[6]。术中切除髓核量应足够，不宜只切除突出或破裂部分间盘组织[7]。术后卧床3周，避免过早、过多负重，以修复纤维环。
3.2.6 全椎板减压术后腰椎节段性不稳定Jolles[8]等报告全椎板切除后随访时有3%~24%的病例发生腰椎不稳。本组术后腰椎节段性不稳6例，与全椎板切除、小关节切除过多有关。对多间隙髓核摘除、广泛椎板切除者，应摄腰椎动力位X线片，如显示腰椎明显不稳且推测术中小关节切除较多者，应在减压时植骨及行有限内固定。
3.2.7 神经根或马尾神经粘连术中止血不彻底，术后引流不通畅使积血机化，形成瘢痕，致神经粘连；术中止血彻底，术后引流通畅，减少积血机化，同时术后直腿练习，可预防神经根被粘连固定。
总之，腰椎间盘突出症失败的原因包括：手术适应证选择不当、多间隙突出遗漏、术中定位错误及髓核摘除不彻底、双侧型或中央型突出只切除一侧、椎体后缘软骨结节未切除、未处理中央椎管狭窄及神经根管狭窄，术后腰椎间盘突出复发、硬膜外血肿、椎间隙感染，全椎板减压术后腰椎节段性不稳定等。临床工作中应高度重视腰椎间盘失败综合征的原因，预防手术失败，提高手术疗效。
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（收稿日期：2007-06-04）