浅谈肥胖相关性肾病的诊断与治疗
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【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)08-0363-02
肥胖症是指体内脂肪堆积过多和(或)分布异常，体重增加，是一种多因素的慢性代谢性疾病。遗传因素、高热量、高脂饮食、体力活动减少是肥胖的主要原因。WHO已将肥胖定为一种疾病[1]。肥胖症的病因未完全明了，有各种不同的病因，同一患者可有几种因素同时存在。机体靠食物供给能量，若能量摄入与能量消耗之间的关系通过中枢神经系统-内分泌系统的调节网络取得精确的平衡，则体重可维持在一定正常范围。任何能量摄入增加和(或)消耗减少均引起能量正平衡，过剩的能量便以脂肪的形式逐渐积存于体内。因此，肥胖症是慢性能量平衡失调的结果。与肥胖症发生、发展的相关因素很多，主要由遗传因素或主要由环境因素共同作用的结果。根据遗传因素对肥胖症发病上的参与程度，在病因上可将肥胖症分为两大类。一类是遗传因素在发病上占主要地位；另一类是环境因素在发病上占主要地位，在环境因素方面，有下列几种：①生活方式，包括膳食方面高热量、高脂肪饮食、进食次数，缺乏体力活动，工作和生活当中越来越广泛的应用节省体力的设备；②社会因素方面有城市化、移民、心身问题等；③某些药物，如抗精神病药、糖皮质激素等可使体重增加。肥胖症的临床表现包括肥胖本身的症状和并发症的症状。肥胖症患者因体重增加，可引起下腰痛、关节痛、消化不良和气喘。按脂肪组织块的分布，通常分为两种体型。中心性肥胖者脂肪主要分布在腹腔和腰部，多见于男性，故又称为内脏型、苹果型、男性型。另一类多见于女性，脂肪主要分布在腰以下，如下腹部、臀部、大腿，称为梨型、女性型。肥胖患者可因体型而引起自卑感、焦虑、抑郁等身心相关问题。随着我国经济的快速发展、人们生活方式的改变，儿童及成人肥胖症的发病率逐年上升。肥胖不仅是高脂血症、心脑血管病、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征(SAS)等疾病的高危因素，还可导致肾脏损害。肥胖相关性肾病(obesity related glomerulonopathy，ORG)已经成为一类常见的肾脏疾病，临床表现为肾脏肥大、肾小球滤过率(GFR)增高和蛋白尿，肾活检病理学特征为肾小球体积普遍增大，常伴有局灶节段肾小球硬化性病变。尽管肥胖诱发肾病早在上世纪70年代就有报道，但此病直至最近几年才被人们所重视。我国肥胖发病率增长迅速，肥胖相关的肾脏损害应该引起临床医生高度关注。早期发现、积极治疗完全可以逆转肾小球病变，防止发生肾衰竭。
1 ORG的诊断与鉴别诊断
体重指数(body mass index，BMI)是诊断肥胖症的重要指标。西方国家的肥胖标准为BMI≥30kg/m2，中心性肥胖：男性腰围≥94cm，女性腰围≥80cm。2002年“中国肥胖问题工作组”将BMI≥28kg/m2，和(或)男性腰围≥85cm，女性腰围≥80cm定为肥胖。肥胖症患者出现蛋白尿(>1g)伴或不伴镜下血尿、肾功能不全，肾脏病理表现为单纯肾小球肥大和(或)FSGS改变时应考虑ORG，但应与以下疾病相鉴别。
1.1 与Ⅰ-FSGS鉴别：从临床角度而言，Ⅰ-FSGS发病年龄相对较早，女性多见，肾病综合征更为严重，往往有明显的低白蛋白血症，脂质代谢紊乱较严重，较快进展至肾功能不全。ORG与Ⅰ-FSGS的肾组织形态学表现也不相同，通过肾活检也有助于两者的鉴别。
1.2 与糖尿病肾病(DN)的鉴别：ORG临床表现与DN有较多相似之处，二者容易混淆，严密检测空腹血糖、餐后2h血糖、葡萄糖耐量、糖化血红蛋白等有助于两者的鉴别。肾组织病理两者也存在一定差别。
1.3 与高血压性肾小动脉硬化的鉴别：高血压肾动脉硬化好发于中老年人，临床可表现为持续性蛋白尿，肾活检可出现继发性FSGS改变。但高血压肾动脉硬化常有高血压家族史，肾小管功能损害先于肾小球功能损害，出现蛋白尿前一般已有5年以上的持续性高血压，蛋白尿多为轻中度，尿蛋白定量一般小于1.5g/24h，尿中红细胞少见，往往有心、脑、眼底等其他靶器官损害表现。其组织学改变以心肌内膜肥厚、玻璃样变性肾小球袢皱缩及球性硬化。
2 治疗
2.1 避免误诊，忌用激素，综合治疗：ORG易被误诊为原发性肾炎(如特发性FSGS)，对单纯蛋白尿伴肥胖者需结合肾脏大小、GFR和肾活检病理明确是否为ORG。应特别注意ORG可与其他肾小球疾病(如IgA肾病)并存。由于ORG的发病主要涉及肥胖、胰岛素抵抗、肾血流动力学异常和脂代谢异常等非免疫性因素，使用激素不仅无益反而有害，能加重肥胖和代谢异常，故应忌用激素。如果ORG与其他肾病并存，治疗时也应先针对ORG的发病环节采取综合性措施，包括控制体重、抑制肾素血管紧张素系统(RAS)活化和纠正代谢紊乱等减少蛋白尿，而不应先试用免疫抑制剂。对不同ORG患者治疗还应个体化。
2.2 肾小球滤过期的治疗：ORG早期肾脏存在明显血流动力学异常，包括肾血浆流量增加、肾小球高滤过、胰岛素抵抗、交感神经系统兴奋和RAS活化等因素引起入球小动脉扩张，血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)增加引起出球小动脉收缩导致肾小球灌注压升高是ORG肾小球高滤过和尿白蛋白排泄增加的主要机制。降低肾小球内灌注压，减少蛋白尿是此期的治疗目标。
降低体重无疑是治疗ORG最根本的措施，通过减肥即能降低GFR和尿蛋白排泄，但减肥过程常常需要数月，甚至数年的时间才能达到理想效果，可以先用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和(或)ATⅡ受体拮抗剂(ARB)以降低ORG患者的GFR和蛋白尿。由于ACEI和ARB作用于RAS不同成分，两者联合应用能更彻底地抑制RAS，降低肾小球灌注压的作用更强，降蛋白尿的疗效也更明显。对GFR增高、尿蛋白以白蛋白为主，肾活检表现为单纯肾小球肥大或伴轻度节段硬化的ORG患者可将ACEI联合ARB作为初始治疗，能取得显著疗效。
应强调如果单纯使用ACEI/ARB而不减肥，ACEI/ARB的降蛋白尿疗效将因体重增加而减弱，因此在使用ACEI/ARB的同时应积极减轻体重，具体措施包括饮食控制(低热卡、低脂肪)，适量运动以及培养良好的生活方式，逐步达到目标体重(BMI
纠正胰岛素抵抗也是治疗ORG的重要环节，可用噻唑烷二酮类降糖药物改善胰岛素抵抗，但长期使用这类药物的不良反应较多。笔者常规使用中药大黄的有效成分大黄酸，它可明显改善胰岛素抵抗和脂质代谢，摧荐早期应用。
2.3 ORG后期治疗：ORG起病比较隐匿，早期常常被漏诊或误诊，很多患者明确诊断时已非病程早期，表现有高血压、大量蛋白尿(且为大分子量蛋白尿)和GFR下降，肾小球病变已不是单纯肥大而是出现弥漫性硬化或局灶节段硬化，血管硬化性病变也更加严重。持续的代谢异常、高血压、肾小球高灌注及内皮细胞和系膜细胞损伤造成了肾小球硬化。多种炎症因子和细胞因子如肿瘤坏死因子α、白介素、纤溶酶原活性抑制物、转化生长因子β参与其中。治疗的目标应是阻止肾小球硬化，延缓肾衰进展。
降压治疗显得尤为重要，ACEI/ARB不仅能有效降低血压，还降低肾小球高灌注和减少蛋白尿。但对GFR已经降低者，ACEI和ARB联合疗法应慎重(GFR
大黄酸能转化生长因子、抑制系膜基质产生，改善胰岛素抵抗和调节代谢紊乱。他汀类药物除降血脂外，还能改善内皮细胞功能，抑制炎症反应，抑制系膜细胞增生和细胞外基质的分泌，因而对有肾小球节段硬化的ORG患者主张同时使用大黄酸和他汀类药物。对顽固性大量蛋白尿的患者笔者也应用雷公藤多甙，利用其抑制血管内皮细胞生长因子(VEGF)产生，抑制炎症因子，减轻内皮损伤的作用以减少蛋白尿，临床观察有一定疗效。
【参考文献】
[1] 叶任高，陆再英等.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：832.
[收稿 2009-02-12]