肺部真菌感染的治疗药物(二)

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两性霉素B

两性霉素B是上世纪50年代研制成功的抗真菌药物，一直为治疗播散性假丝酵母菌的首选药物，对多种深部真菌如新型隐球菌、假丝酵母菌、组织胞浆菌、球孢子菌、毛霉菌等均具有强大的抗菌作用。MIC(药物最低抑菌浓度)＜0．1 mg／L，有效率为50％。部分曲菌对本品耐药。皮肤和毛发癣菌则通常耐药。口服或肌肉注射均难以吸收，只有静脉给药才能很好地发挥作用，大部分在体内代谢灭活，T1/2为24小时，在体内经肾缓慢排出，不易为透析所清除。同时，因为该药毒性较大，限制了它的使用。

常用的给药方法是先给予小剂量，从每次0．02 mg／kg开始，以后根据耐受情况每日或隔日增加5 mg，当逐步增加至每次0．6～0.7 mg／kg时暂停增加剂量。最高单次剂量不超过1mg／kg，每日或隔日给药1次，总累积剂量为1．5～3 g，疗程为1～3个月。对播散性假丝酵母菌的治疗有效率可达75％，故此药已在播散性假丝酵母菌病的治疗中得到广泛应用。

体外试验证明，假丝酵母菌在含两性霉素B的培养基中转为无氧生长，对抗真菌药不敏感。因此，对病情较重或休克者应尽快加大剂量，以达到最大耐受量。

两性霉素B的不良反应较多，发生率大约为25％，最常见的是寒战、高热等即刻性反应以及贫血、肝肾毒性、低血钾等，头痛、呕吐、血压下降也常见。两性霉素B的。肾毒性大且呈剂量依赖性，大部分使用者可出现氮质血症，几乎全部患者用药后均可出现蛋白尿、管型尿、血尿、血尿素氮或血肌酐值升高等。用于老年患者时几乎每例均出现不同程度的肾毒性。所以应定期进行血钾、血尿常规、肝肾功能和心电图检查。肾功能损害者一般情况下应避免使用，确有指征应用本品时需减量慎用。避免同时使用具有肾毒性的药物。两性霉素B在体内排泄缓慢，且不易为透析所清除。

目前有三种两性霉素B脂类制剂，两性霉素B脂质复合体(ABLC)、两性霉素B胶质分散体(ABCD)和两性霉素B脂质体(L―AmB)。三者的抗菌谱和抗菌作用与两性霉素B常规制剂相同，但毒性明显降低，特别是肾毒性降低明显，提高了患者对两性霉素B的耐受性。脂质体可应用于严重真菌感染伴多脏器功能障碍患者，不良反应的发生率比两性霉素B低，但费用昂贵(大约是两性霉素B的30倍)使其在临床应用方面受到很大的限制。临床上主要适用于深部真菌感染的经验及确诊治疗、无法耐受传统两性霉素B制剂及。肾功能严重损害的患者。临床使用注意事项与两性霉素B相同。

氟胞嘧啶

氟胞嘧啶对隐球菌属、假丝酵母菌属和球拟酵母菌等具有较高的抗菌活性，对着色真菌、少数曲霉菌有一定抗菌活性，对其他真菌抗菌作用均差。MIC通常

棘白菌素类

棘白菌素类抗真菌药目前常用的主要有卡泊芬净和米卡芬净，均为脂肽类抗生素。对假丝酵母菌属、曲菌属，若干丝状真菌具有广泛作用，对耐氟康唑与伊曲康唑的假丝酵母菌有效。但对隐球菌属、镰刀菌属、毛孢子菌、接合菌亚纲等真菌均无抗菌作用。对假丝酵母菌的作用是杀菌，对曲霉菌的作用是抑制。卡泊芬净对氟康唑、两性霉素性B和氟胞嘧啶无效及不能耐受的曲霉病的有效率分别为36％和70％。对假丝酵母菌感染的有效率90．0％，优于两性霉素B(75．0％)，不良反应发生率(8％)明显低于两性霉素B(25％)。米卡芬净的药理作用机制与卡泊芬净相同。因为棘白菌素类主要在肝脏内代谢为非活性产物，所以中度肝功能不全的患者需调整剂量。这两种药物最常见的不良反应为发热、输液反应、头痛、恶心、肝脏转氨酶升高和组胺类反应等。两种药物的推荐剂量均为成人首次静注70mg，维持量为50mg／d。疗程取决于病人的状态和临床效果。棘白菌素类抗真菌药物因为价格等多种因素目前在临床很少使用。临床药师需要特别注意的是：老年人和肾功能减退者剂量不变，中度肝功能减退者首剂不变，维持量减半。静滴时不可用葡萄糖稀释，以免降低疗效。血液透析不能清除这两种药。