儿童恒牙外伤的治疗与防护
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摘 要：牙外伤是指牙受外力作用，特别是打击或撞击所引起牙体、牙髓和牙周组织的损伤。儿童的活动性较强，剧烈的运动或玩耍常易发生碰撞或跌倒，有时由于其他意外事故，均易造成牙外伤。前牙处在较为突出的部位而容易受伤，后牙由于有面颊的保护，通常损伤较少。因此，在儿童牙科临床中恒牙外伤最为常见。
牙外伤是急剧创伤所致的牙体、牙髓和牙周组织损伤。儿童恒牙外伤多发生在前牙（1），年龄大多在7-9岁，男孩多于女孩，发生率为4%-14%（2）。外伤常伴有上唇牙龈撕裂，有时有颌骨、牙槽骨骨折，恒牙外伤对儿童的牙齿、咬合及生长发育均会产生影响，积极预防和治疗儿童恒牙外伤具有重要意义（3）。
一、 检查与治疗
1.牙外伤检查采用口镜、镊子、探针在自然光下进行，检查患牙有无折断及折断部位、范围，有无漏髓、牙齿位置变化、牙齿松动、移位程度及牙周情况。接诊患儿时详细询问外伤的时间、地点、受力方向。对外伤牙摄线片，确定患牙有无根折及根折部位，移位和牙槽骨有无损伤。不要忽视全身检查如颅脑损伤重大脏器的损伤。
2.牙釉质裂纹损伤检查采用平行光由切缘平行牙长轴照明或由舌侧透照可见暗裂纹，斜射光照明，清晰可见明显裂纹。
3.牙外伤通常分为牙齿震荡、牙齿折断和牙齿脱位，其中牙齿折断又有牙冠折断、牙根折断和冠根斜折。
4.儿童恒牙外伤多由跌倒、碰撞、牙体直接受打击所致.治疗时应根据牙齿外伤类型以及牙齿发育状态选择合适的治疗方法.首先牙根未发育成熟的牙齿应尽量保护牙髓使牙根继续发育，可选择盖髓术、活随切断术、根尖诱导成形术.，其次考虑牙冠修复的时机，一般在牙齿发育成熟并在牙列中的位置和牙周组织关系趋于稳定后再进行永久修复，因此应保持间隙以利于以后修复，嵌入的牙齿根据发育状况进行观察或牵引复位，全脱位牙齿应尽快进行再植术。
二、保护牙齿对儿童的咀嚼功能和身体发育有着积极意义
儿童处于天真活泼的时期，运动和游戏内容有着多样化。刺激性发展，这就要求儿童遵守运动规则和活动规律。学校的体育课、课外活动应加强宣传教育，注重防护，避免碰撞的发生。一旦发生牙外伤，应有应急方案实施，注意保护，特别是脱落牙的保存、护送，保证再植牙成活的可能；保证外伤牙及时治疗，恢复和保持牙齿的外形和功能。当儿童发生牙外伤时，应先对患儿全身情况进行观查，排除颅脑损伤的可能。然后对受伤经过详细询问。如果发现颅脑外伤，即使可疑，也应及时到综合医院检查，待诊治结束后，再进行牙科处理。
三、乳前牙外伤的处理
（一）乳前牙外伤的特点
1.好发于2岁左右小儿的上中切牙，多由跌倒引起，可引起牙齿的折断、移位、脱出等。由于乳牙列期牙槽骨较疏松，乳牙外伤造成牙根或牙冠折断的较少，而牙齿移位或脱出较多见。
2.外伤本身或处理不当可造成恒牙胚的损伤。
3.患儿不易合作，治疗困难。
4.乳中切牙早失引起的间隙不足或错位少见。
（二）治疗方法
1.冠折露髓：可在局麻下拔髓做根管治疗，但如果患儿太小不合作，无法完成牙髓治疗时，亦可拔出患牙，因乳中切牙早失引起的间隙不足少见。
2.根折：去掉冠部断端，保留断根，可不作根管处理，如无感染，断根可自行吸收。
3.嵌入牙槽窝：检查嵌入方向，若牙根偏腭侧，则可能会损伤恒牙胚，应拔除乳牙；若偏唇侧，可待乳牙自行“再萌出”，一般不作复位治疗。
4.脱位：部分脱位的乳前牙可在麻醉下复位，固定，若复位后牙极松动或自行下垂，则拔除患牙。乳牙全脱位后不宜再植。伴有牙龈损伤的乳前牙外伤，应给予消炎防腐治疗。
5.乳前牙撞伤
临床表现：牙齿松动，叩痛，有的牙龈沟溢血。
治疗：降低咬合，定期观察，部分儿童因为无临床症状，未及时就诊，而后出现牙冠变色或尖周病变。
四、年轻恒牙外伤的处理
（一）年轻恒牙外伤的分类
国内常用的分类方法将外伤分为：牙齿震荡、牙齿折断、牙齿移位 、牙齿全脱位。
（二）牙齿震荡的治疗
牙齿震荡是指牙齿外伤后，主要影响牙周和牙髓组织，牙体组织完整或仅表现牙釉质裂纹，没有硬组织缺损或牙齿脱位。
1.临床表现，症状不明显或只有轻微的症状
牙周组织损伤：不同程度的松动、叩痛
牙髓组织损伤：充血，牙髓出血，牙髓感觉丧失，如外伤时间较长，还可能出现牙髓钙变，牙齿内外吸收，外伤性囊肿，外伤性牙根发育异常等。
牙体损伤：主要为牙釉质裂纹，裂纹或轻或重，轻者裂纹不易看清，常导致漏诊。
2.治疗方法
适当调合， 使之脱离接触，减少咬合创伤。给予消炎防腐药物，注意口腔健康，预防感染。减少或避免不良刺激，短期内避免用患牙咀嚼，避免进食太凉太热的食物。对严重的釉质裂纹可涂以无刺激性的保护涂料或复合树脂粘接剂。定期随访检查牙髓状况和根尖状况，一旦出现牙髓或根尖病变时，应立即治疗。
（三）牙冠折断
1.临床表现。单纯牙釉质折断：多发生在切角或切缘，没有暴露牙本质，一般无自觉症状，有时粗糙断面会磨破粘膜。牙釉质折断暴露牙本质：常出现冷热刺激疼，因缺损大小不同，症状也轻重不同。牙冠折断露髓：临床症状较明显，有冷热刺激痛，触痛，影响进食，如不及时处理易出现感染、坏死等。
2.治疗方法。单纯釉质折断：一般不必处理，必要时磨光锐利断缘，也可用复合树脂修复断面。 釉质折断暴露牙本质：氢氧化钙间接盖髓，用复合树脂修复断面，也可粘结断冠，调整咬合创伤。如有牙齿松动，应做松牙固定。 冠折露髓：应尽量保存生活的牙髓，如露髓孔较小可做直接盖髓，但临床经验表明成功率低。可在局麻下做活髓切断术，如有牙髓感染或坏死，做根尖诱导成形术。在去除根髓时要注意不能损伤牙。
参考文献：
[1]张雪玲.儿童恒前牙外伤冠折的处理.中华口腔医学杂志，1985.20（4）：229
[2]张笋，陈洁，石广香儿童冠折80例未露髓牙的处理.口腔医学纵横，1996，2（12）：33-34
[3]石四箴，儿童口腔病学。北京：人民出版社，2000：175