重症急性胰腺炎胰源性门脉高压患者消化道出血治疗护理

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【摘要】 护理观察一例重症急性胰腺炎胰源性门脉高压并发消化道出血患者的体会。胰腺炎发病后6-8周的患者应严密观察有无消化道出血征象。对大出血患者应积极采取有效措施：迅速补充血容量，保持呼吸道通畅，吸氧，禁食，密切观察患者的生命体征变化，做好心理护理等；抗休克治疗的同时争取时间行脾动脉栓塞术，术后加强并发症的观察及护理，待病情稳定后行脾切除术。

【关键词】 急性胰腺炎；重症；门静脉高血压症；急救护理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.405 文章编号：1004-7484（2013）-09-5121-02

重症急性胰腺（severeacutepancreatitis，SAP）是常见的急腹症之一，它不仅是胰腺的局部炎症病变，并且涉及多个脏器的全身性疾病。其发病急骤，临床表现凶险，病情复杂，并发症多，预后较差，死亡率在20.8%-36%左右。而胰源性门脉高压症是一种因脾静脉回流受阻所致的“区域性门脉高压症”，在重症急性胰腺炎后期合并消化道出血中，胰源性门脉高压是较少见和容易忽视的病因，而此类消化道出血一旦未及时正确处理，常常危及患者的生命。

1 临床资料

本科2011年9月收治一例重症急性胰腺炎胰源性门脉高压并发消化道出血患者。患者男性，50岁，为SAP发病后6周，出血量600ml左右，行磁共振血管造影（MRA）明确诊断后即行脾动脉栓塞术，获得立即止血效果。病情稳定后行脾切除术，治愈出院。

2 护理观察

2.1 严密观察出血情况，为医生提供及时的病情信息 该患者SAP发病后6周在护士进行护理巡视时发现患者为失血面容，行MRA证实为胰源性门脉高压，立即行脾动脉栓塞术，避免了大出血。

2.2 消化道大出血的护理

2.2.1 一般护理 ①绝对卧床休息，避免不必要的搬动。严密监测生命体征变化，准确记录出入量。②快速建立双静脉通路，立即行锁骨下静脉穿刺，迅速补充血容量，在保持静脉通路通畅的同时可监测中心静脉压以随时调整输液量及速度。通过积极抗休克治疗，休克得到及时纠正。③保持呼吸道通畅，及时让患者平卧，头偏向一侧，防止自口腔、鼻腔涌出大量鲜血，同时给予吸氧，该患者未发生窒息、吸入性肺炎。④予禁饮食，必要时行鼻空肠营养管肠内营养支持治疗。

2.2.2 心理护理 患者在SAP发病2周内病情非常危重，患者承受巨大的身体痛苦和精神压力，2周后病情逐步稳定，胰源性门脉高压并发消化道出血患者常常发生在SAP发病后4-6周，病情的反复使患者产生恐惧，对疾病恢复失去信心。宜用通俗的语言向患者讲解出血发生的原因及治疗，告知患者胰源性门脉高压是能治愈的疾病，消除其恐惧心理，取得其信任。

2.2.3 脾动脉栓塞术后护理 严密观察病情，每15-30min巡视1次，观察穿刺点有无出血，观察穿刺侧足背动脉搏动情况，下肢皮肤颜色及温度。做好患者生活护理，保持局部清洁干燥，预防穿刺局部感染。

2.2.4 并发症的观察及护理

2.2.4.1 发热 体温升高常发生于脾动脉栓塞术后12-36h，波动在38℃-39.5°C之间，呈弛张热型，持续1-2周，为脾脏缺血坏死造成的吸收热，与脾实质的梗死程度有关。患者出现发热，体温最高为39°C，首先给予物理降温，包括酒精擦浴、大动脉冰敷等，体温不降时考虑药物降温。体温下降同时常伴有大汗，保持床单、衣裤清洁干燥，及时补充体液，按医嘱给予有效抗生素。患者在术后12d体温均恢复正常。

2.2.4.2 疼痛 疼痛是由于脾栓塞术后脾部分梗死及包膜紧张，引起左上腹疼痛，可放射到左肩部，术后3d明显，持续5-7d逐渐缓解。向患者介绍疼痛的原因及缓解时间，减轻患者紧张情绪，严密观察疼痛的部位、性质、持续时间，协助取舒适卧位，疼痛剧烈时适当给予止痛剂，如曲马多肌内注射等。如疼痛加剧，伴腹膜刺激征，应及时通知医生。

2.2.4.3 脾脓肿 脾脓肿的发生率与栓塞面积成正比，坏死范围过大，坏死组织难以吸收导致形成无菌性坏死，继发感染引起脾脓肿。感染细菌常为肺炎球菌、产气荚膜杆菌、金黄色葡萄球菌。因此，行脾动脉栓塞术要严格无菌操作，术后采用有效抗生素，持续高热时，行B超检查有无脾脓肿。如脓肿直径超过4cm，在B超定位下引流。该患者栓塞面积为30%-60%，术后未发生脾脓肿。

2.2.4.4 胸腔积液 SAP早期由于大量液体渗出到第三间隙，导致胸腔积液，当膈肌周围及腹膜后炎症浸润时，也可引起左侧反应性胸腔积液。SAP合并门静脉高压时静脉血回流受阻，大量液体从血管内渗出导致胰源性胸水。胸腔积液也可在脾动脉栓塞术后由于脾梗死引起的胸膜反应所致。该患者在脾动脉栓塞术后出现胸腔积液，患者出现呼吸困难，体温升高。协助患者取坐位或半卧位，鼓励深呼吸，可使用庆大霉素8万单位+a-糜蛋白雾化吸入2次/d等，协助叩击背部，脾动脉栓塞术后经对症处理及加强支持疗法后好转。

2.2.4.5 脾切除术后护理 严密观察生命体征变化及伤口情况，术后4-6d拔除引流管。观察血小板的变化情况，术后3d每日查血常规，以后隔日查1次，一般术后7d血小板达最高峰，注意观察患者有无头痛、腹痛、肢体肿胀，防止血栓形成。

3 小结

急性胰腺炎患者术后工作量大持续时间长，正确和精心的护理是成功挽救患者生命的重要环节。由于胰腺后方与脾静脉伴行，当胰腺出现炎症和囊肿时，可直接导致脾静脉的炎性损害，致脾静脉管壁增厚，管腔变窄，特别是SAP早期，由于全身毛细血管渗漏综合征所致的液体正平衡，使血液浓缩，黏滞度升高，继发脾静脉栓塞和回流受阻。因脾静脉回流受阻，脾内压力升高，引发脾门静脉侧支形成，胃短静脉和胃网膜静脉的回流量增大而扩张迂曲，出现胃底静脉曲张。SAP胰源性门脉高压消化道出血通常有4个特点：①胰腺体尾部炎性病变或假性囊肿。②胃底或食管下端静脉曲张，反复呕血或黑便，三腔二囊管压迫止血效果不佳。③脾肿大。④肝功能正常。该患者基本符合上述临床特点。胰源性门脉高压是门脉高压症中惟一能治愈的疾病，对SAP患者，特别是发病后6-8周应严密观察出血情况等。合并大出血的患者应绝对卧床休息，严密监测生命体征变化，准确记录出入量，迅速补充血容量，快速建立静脉通路，保持呼吸道通畅，积极抗休克的同时争取时间做脾动脉栓塞术，脾动脉栓塞术后加强并发症观察及护理，待病情稳定后行脾切除术。

参考文献

[1] 张静，王学志，郝秀荔.介入疗法治疗脾功能亢进症的护理.实用护理杂志，2000，16（5）：11-12.

[2] 柏兴敏.急性胰腺炎的治疗及护理.中国护理杂志，2006，12（3）：55-56.