经内镜注射组织粘合剂治疗肝硬化胃底静脉曲张105例疗效分析
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【摘要】目的 探讨在内镜下注射组织粘合剂治疗胃底静脉曲张破裂出血的止血率、曲张静脉消失率、再出血率及并发症发生率。方法 通过内镜将组织粘合剂准确地注射胃底曲张静脉内，使出血立即停止，达到止血和预防出血的目的。结果 内镜下注射组织粘合剂治疗胃底静脉曲张105例，其中45例为急性出血，行急诊内镜下止血， 45例止血成功，止血率100%。曲张静脉消失70例(66.66%)，减轻26例(24.76%)，再出血9例(8.57%)，发生并发症6例(5.71%)。结论 本治疗方法止血率高，曲张静脉消失率高，再发出血率低，并发症少。
中图分类号：R575.2 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）1-063-01
肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂大出血是消化科常见危急重症之一，特别是胃底静脉曲张破裂出血凶险，预后差；有效治疗和预防食管胃底静脉曲张出血具有重要的临床意义，内镜治疗已经公认为食管胃底静脉曲张的一线治疗方案。我院自2008年12月至2010年12月采用内镜下注射组织粘合剂治疗胃底静脉曲张105例，效果明显， 现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 2008年12月～2010年12月采用内镜下注射组织粘合剂治疗105例胃底静脉曲张破裂出血，男70例，女35例；年龄19～71岁，平均45岁；乙肝后肝硬化64 例，丙肝后肝硬化30例，酒精性肝硬化6例，胆汁瘀积性肝硬化5例；Child分级：A级16例，B级42例，C级47例。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 组织粘合剂为α-氰基丙烯酸正丁酯(北京舜康医用胶总公司生产)，Lipiodol碘化油，电子胃镜为Olympus240，注射针为Olympus23G内镜注射针，5ml注射器3支，三腔两囊管备用。患者内镜常规准备，建立通畅静脉通路，予心电监护和吸氧。
1.2.2 操作步骤 胃镜检查确定行组织粘合剂治疗后，碘化油冲洗胃镜针道及注射针，选择适宜的静脉及注射部位，固定内镜旋钮，将预抽吸碘化油1ml的注射器按1：1比例再抽吸组织粘合剂1ml混匀，连接注射针，直视下将注射针刺入胃曲张静脉，确认无误后视曲张静脉程度快速注入碘化油及组织粘合剂混合液1～2ml，立即推注碘化油1ml将注射针内残存组织粘合剂注入胃曲张静脉，拔出注射针，继续推注碘化油1 ml以防注射针堵塞。观察有无针眼出血及胃静脉硬化情况，必要时可重复上述治疗，治疗结束后连注射针一起退出胃镜，清洗镜头及注射针后再退出注射针。之后1个月、3个月、半年各复查1次胃镜。
2 结果
105例病人中，84例注射1次，21例注射2次。65例注射1点，37例注射2点， 3例注射3点。最少用组织粘合剂碘化油混合液1ml，最多4ml。急诊栓塞止血45例，45例止血成功，止血率100%。本组均获随访1～6个月，2例随访1个月，7例随访3个月，其余96例随访半年。曲张静脉消失70例(66.66%)，减轻26例(24.76%)，半年内再发出血9例(8.57%)，6例为排胶引起的少量渗血，经止血治疗出血停止，3例胃底曲张静脉未消失并再次出血，再注射组织粘合剂后出血停止。术后无胃食管穿孔、食道狭窄及严重异位栓塞。6例出现并发症(5.71%)，其中出现术后胸骨后及剑突下疼痛4例，1～5天缓解；2例于次日出现低热，3天后缓解，死亡2例，1例4个月后死于原发性肝癌，1例2个月后死于肝功能衰竭。余病例随访期间无上消化道出血。
3 讨论
肝硬化合并上消化道出血中约75%由食管、胃底静脉曲张破裂所致，胃底静脉出血在静脉曲张出血中占20%～30%，且出血迅猛、出血量大，更易造成死亡[1]。其外科治疗创伤大、费用高、风险大、适应证窄，传统的三腔两囊管压迫拔管后再出血率极高。胃镜下治疗与手术比较具有创伤小、费用少、适应证宽的优点，所以胃镜下注射组织粘合剂已成为胃底静脉曲张破裂出血的首选治疗方法。组织粘合剂化学成分为α-氰基丙烯酸正丁酯，对组织毒性小，遇到阴离子即迅速凝固，在静脉内形成栓子，从而闭锁曲张静脉达到止血目的[3]。本组急诊治疗胃底静脉出血45例，止血率100%，胃静脉曲张消失70例，占66.66%，减轻26例(24.76%)，与文献报道疗效相仿[2]。组织粘合剂是一种异物，机体会将其排斥到胃腔，本组观察到排胶时间最早为治疗后2周，1个月时最多。若静脉未完全闭塞时组织胶排出则可能引发再出血，本组6例为排胶引起的少量渗血，胃镜明确为排胶时静脉溃烂出血，因胃静脉已部分闭塞，且剩余组织胶会堵塞出血点，故出血量较少，并有自愈性。组织粘合剂注射总体是安全的，本组无异位栓塞，但有肺栓塞等严重异位栓塞的报道[1]。
粘合剂治疗注意事项：因组织粘合剂凝固迅速，粘合力强大，因而内镜操作需熟练，配合人员也需训练有素，最好2名护士配合，一人抽取粘合剂及碘油，另一人配合注射，当注射针刺入曲张静脉内，需以最快的速度注射和拔针，以防黏膜、针头粘住，将黏膜和静脉壁损伤。要充分预防粘合剂堵塞内镜及在注射过程中注射针与注射处静脉及胃壁发生粘连，注射点视野要清楚，针头离开活检孔道开口要有一定距离，以1cm左右为佳，以免渗出粘合剂将孔道堵塞。
参考文献
[1]中华医学会消化病学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识[J].中华消化杂志，2008，28(8)：551.
[2]令狐恩强，冯佳.组织粘合剂在食管、胃静脉曲张内镜治疗中的应用.中华消化内镜杂志, 2008,25:59-60.
[3]王艳梅，程留芳.内镜下组织胶治疗胃静脉曲张及其进展[J].临床消化病杂志,2004,16(6)，282:284.