社区高血压干预分析

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【摘 要】目的：分析高血压患者实施高血压慢病干预后效果。方法：根据《浙江省高血压、糖尿病社区综合防治工作规范》、《浙江省基本公共卫生服务规范》，对社区内高血压病人建立专案并进行分层分级管理，通过电话随访、门诊随访、上门随访等给予个体化生活方式的指导，开具“高血压健康教育处方”，进行危险因素干预。效果：东山社区户籍人口5035人，居民健康档案建立 4788人，建档率95.09%。发现高血压335人，建档335人，规范管理272人，规范管理化管理率 81.19%，高血压知晓率提高到 95.22%。血压控制率达到 68.36% ，高血压综合干预效果明显 。结论：社区责任医生团队、家庭签约医生实施社区高血压综合干预是控制高血压发病的有效措施。

【关键词】高血压；社区综合干预；效果

【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0601-02

高血压是一种常见病和多发病，此病一般起病缓慢，早期常无症状，或只有头痛、头晕、心悸、耳鸣等症状，表面上看是一个独立的疾病，实际上已成为引发心、脑血管和肾病变的一个重要的危险因素，如果治疗不当就会成为较严重的脑中风、心肌梗死和肾功能衰竭等这些常见高血压合并症。随着社会经济的发展，人们生活方式的改变，人群高血压日趋年轻化且持续增长，为有效控制高血压的发病，提高社区居民的生活质量和健康水平。2011年东山社区卫生服务站成立以来，以责任医生团队为主体，家庭医生签约为契机 ，全面开展高血压社区综合干预，取得了显著成绩。现将干预结果分析如下：

1 资料与方法

1.1 高血压的识别和检出 健康体检 、日常诊疗35岁以上首诊病人测血压，建档测血压及询问病史，

1.2 干预对象 2011年1-12月，东山社区335例高血压患者

1.3 干预措施 根据《浙江省基本公共卫生规范》要求，按高血压诊断和分级标准、高血压危险分层依据和标准，对高血压病人进行分级随访管理。分级随访管理分为三级。一级管理：针对1级高血压无其他危险因素者，至少3个月随访1次，监测病情控制情况，以健康教育和非药物治疗为主，3-6个月无效再进行药物治疗。二级管理：针对1级高血压伴有1-2各危险因素和2及高血压伴有2个以下危险因素者，至少2个月随访1次，监测病情控制情况，以健康教育和用药指导为重点，有针对干预技能指导和规范用药指导。三级管理：除纳入一、二管理以外的患者，至少1个月随访1次，监测病情控制情况，重点强调规律用药，密切药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价，有针对性健康教育和行为干预技能指导，使血压降至目标水平。充分体现“记录一生、服务一生、管理一生、受益一生”的要求。

1.4 随访人员 社区责任医生和社区责任护士组成责任医生团队、家庭签约医生，所有人员均经过上岗培训。

1.5 考核办法 按照《舟山市定海区社区卫生服务机构绩效考核实施办法》，中心成立考核领导小组，每季一次考核，考核内容为高血压发现率、高血压规范管理率、高血压管理人群血压控制率、高血压知晓率、健康教育。规范管理要求建档、定期随访管理（随访要求面对面4次，频率参照分级管理要求，每年1次较全面健康检查，评估和分类干预）和档案填写规范（如实记录随访信息，必填项目完整且无逻辑错误）。健康教育要求制定社区健康教育计划和实施方案，按规定开展多种形式、不同群体健康教育。

2 结果

2.1 基本情况 335例高血压全部纳入管理系统，按要求进行12个月的随访。管理对象中，男性158例 ，女性 177例，男性平均年龄 57.12岁 ，女性平均年龄53.45岁，规范管理272例，规范管理率81.19%。

2.2 血压控制情况2011年335例高血压患者实施随访12个月后，根据高血压患者随访服务记录表中随访分类记录最后一次，血压控制情况与基线调查时比较，血压控制率由 36.72%，提高到68.36%，有显著差异。详看表*

2.3 高血压患者危险因素的变化 高血压患者的饮酒、钠盐摄入、运动情况与干预前后有显著变化。详看表*

2.4 高血压病人治疗依从性 服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药，这三类分析。通过随访病人的治疗率从干预前的46.56%上升到68.36%.有显著变化。详看表*

2.5 高血压知晓率 干预前335例高血压患者了解高血压（知晓率） 54.32%，干预前知晓率54.33%，干预后知晓率95.22%，相差显著。详看表*

3 讨论

3.1 基本公共卫生工作越来越被社会重视，基本公共卫生工作已纳入社区卫生服务机构绩效考核重要内容，随着基本公共卫生工作的不断规范，家庭医生签约工作的不断推进，高血压规范管理率不断提高。社区责任医生团队、家庭签约医生积极走村入户，高血压随访干预得到了社区居民的首肯，与社区居民建立了良好的人际关系，提升了社会满意度。

3.2 对高血压患者实施一系列有效的干预措施，使其改变不良的行为和生活方式，基本掌握有关高血压的基础知识与自我保健知识，减少了高血压的危险因素。干预措施不仅能使高血压患者积极配合责任医生治疗，血压得到控制，而且也能使患者坚持规律服药，大大提高了高血压患者对疾病的认知性和治疗的依从性，从而达到坚持长期服药，促进病情稳定，控制血压，减少并发症，提高了患者的生活质量，降低其致残、致死率的目的。

参考文献：

[1]《浙江省高血压、糖尿病社区综合防治工作规范》.

[2]《浙江省基本公共卫生服务规范》.