原发性胆汁性肝硬化的中医辨识及治疗进展
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摘 要 原发性胆汁性肝硬化是一种与自身免疫相关的疾病，临床表现多样，根据疾病阶段与临床表现，中医将其归属于“胁痛”、“鼓胀”、“黄疸”等范畴。近年来，中医辨证论治在原发性胆汁性肝硬化的治疗中发挥着重要作用。本文综述原发性胆汁性肝硬化的中医辨识及治疗进展。
关键词 原发性胆汁性肝硬化；中医中药；辨证论治
中图分类号：R575.2+2 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）12-0032-03
Tradition Chinese medicine identification and progress in the treatment of primary
biliary cirrhosis
LIU Bei， CHEN Bihua
（Longhua Community Health Service Center of Xiuhui District， Shanghai 200232， China）
ABSCRACT Primary biliary cirrhosis is a disease associated with autoimmune. Its clinical manifestation is various. According to the stages and clinical manifestations， it is classified as “hypochondriac pain”， “jaundice” and “bulging”. In recent years， traditional Chinese medicine syndrome differentiation plays an important role in the treatment of primary biliary cirrhosis. This article describes traditional Chinese medicine identification and treatment progress of primary biliary cirrhosis.
KEY WORDS primary biliary cirrhosis； traditional Chinese medicine； syndrome differentiation
原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）是慢性肝内胆汁瘀积性疾病，病变主要为肝内细小胆管的进行性、非化脓性的破坏性炎症，由于肝内胆汁长期淤积，最终发展为肝硬化和肝功能衰竭[1]。本病好发于中老年女性，以50～60岁居多，年轻患者较少见[2-3]。抗线粒体抗体是检测原发性胆汁性肝硬化的关键指标，有文献报道针对上海徐汇区某社区19 012名居民进行筛查，结果133例（0.73%）抗线粒体抗体阳性，其中女性100例[4]。熊去氧胆酸是目前治疗PBC的有效药物[5]，虽然在一定程度上能阻止和部分阻止原发性胆汁性肝硬化的进展，但不能彻底改善患者的整体情况[6-8]。中医药治疗PBC具有一定优势。中医对PBC的临床研究尚无统一的病症标准，归属于“黄疸”、“胁痛”、“鼓胀”等中医病证范畴[9-10]。临床研究l现，中医辨证论治在改善PBC患者临床症状、生化指标等方面效果显著。目前，对PBC的辨证分型研究尚处于初级阶段，本文综述PBC的中医辨识及治疗进展。
1 病因病机
PBC在传统医学中，根据病程发展的不同阶段将其归属于“胁痛”、“积聚”、“黄疸”等疾病范畴[11]。因中医古籍中PBC病名的记载，故中医治疗此病多从黄疸论之。唐代孙思邈《千金要方》谓：“凡遇时行热病，多必内瘀发黄”。《伤寒论》提出“瘀热在里，身必发黄”。《诸病源候论》指出 “血瘀在内，则时时体热而发黄”。《景岳全书》也指出“阳黄证多以脾湿不流，郁热所致，必须清火邪，利小水，火清则溺自清，溺清则黄自退”。由此可见，黄疸的发生与湿、热、瘀、虚四大主要因素密切相关，病位在肝、胆、脾、胃、肾，病机以虚实夹杂为主。本病病因关键在于饮食不节，嗜食肥甘厚味；情绪不畅，忧思郁怒；平素体虚，感染邪毒等导致肝脾受损，脏腑失调，肝气不舒，脾失健运，酿湿生浊，浊毒蕴久，损伤肝络，瘀血停滞，坚积而成。病机关键则在于浊毒内蕴，肝络瘀滞。
苏春芝等[12]认为本病病机特征为本虚标实，虚实夹杂。由于病程较长，常累及肝、脾、肾三脏，早期表现为肝郁脾虚；继则湿热蕴结，症见面目皮肤发黄，腹大坚满；再则水瘀互结，症见脘腹坚满，胁下瘤结痛如针刺，面色晦暗黧黑。虽然有挟浊、挟热、挟毒、挟瘀的实证病变，但脏腑阴阳气血亏损很常见，故本虚为其主要病理表现，病变日久淤血阻络，故标实是其病变结果[12]。董振华等[13]认为PBC属于本虚标实之证，虚实兼见又以脾胃气虚为病变中心，并贯穿于疾病的始终。脾胃气虚，运化失职则生化乏源，水湿内停；同时土壅术郁，肝失疏泄，故胁痛腹胀；湿邪郁久化热，熏蒸肝胆，胆汁外溢肌肤则成黄疸；病久入络，气滞血瘀，瘀阻面部则面色晦暗。症积不消，日久耗伤气血可致血象低下。因此认为脾肾正气亏损，湿热瘀血搏结可以视为基本病机[13]。韩会敏[14]认为PBC为正虚夹瘀之证，涉及肝、脾、肾三脏。脾肾虚则水谷无以运化，积湿成水，腹胀足肿，久之则乏力倦怠，面白神怯。烦劳则肝失条达，气滞血瘀，胆失疏泄，则湿热熏蒸，导致黄疸。
2 中医辨证分型
中医的辨证分型是通过疾病所表现出的症状来辨识本质，从而确定正确的治疗方法。目前在PBC的临床研究中，学者们从不同的角度对疾病本质进行探索，取得了一定的临床分型经验。程良斌等[15]采用气血津液辨证和脏腑辨证结合的原则，将其分为以下6类证侯。①肝郁脾虚型：症见情绪不佳，喜太息，面白无华，纳差，舌质淡，舌体胖，边有齿痕，脉弦或弦缓，大便干结或溏薄。②湿热蕴结型：胸胁灼热胀痛，厌食，厌油腻，时低热，身目黄染，舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑数，大便不调，小便黄。③湿滞血瘀型：腹胀纳少，身目萎黄，色晦暗，舌质暗，苔白腻，脉弦细或涩，大便稀溏。④肝肾阴虚型：腰痛或腰酸腿软，胁肋隐痛，口眼干涩，五心烦热或低热，舌红少苔，脉细或细数，大便干结，小便短赤。⑤脾肾阳虚型：腹部胀满，脘闷纳少，神疲怯寒，舌质淡胖，苔润，脉沉弦无力，小便短少不利，大便稀溏，或小便清长，夜尿频数。⑥脾阳不振型：腹胀纳呆，呕吐清水，口淡不渴，形寒肢冷，舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力，大便清稀或完谷不化，小便短少，或肢体浮肿。董振华等[13]根据患者的临床症状和舌脉情况，采用气血津液辨证结合脏腑辨证原则，将PBC分为肝郁脾虚证、脾胃气虚证、湿热瘀血证、肝肾阴虚证4种证型。张宁等[16]对PBC的临床研究进行了荟萃分析，发现涉及PBC的中医证型共有20种，排名在前6位的分别为肝郁脾虚（34.85%）、肝肾阴虚（27.82%）、湿热瘀血（6.69%）、湿热蕴结（4.23%）、脾胃气虚（3.87%）和湿滞血瘀（3.52%）。证候分型要素共14个，排名前6位的分别为脾虚（40.49%）、肝郁（39.43%）、肝阴虚（31.34%）、肾阴虚（31.34%）、瘀血（25.70%）和湿热（17.25%）。