徐志瑛临证心法
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关键词 辨证论治 中医治法 名医经验 徐志瑛
徐志瑛主任中医师系第三批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。笔者有幸跟随徐师临证学习3年，有了一点
体会，现从六方面来总结徐师的临床经验，希望对同道们的临床实际工作有借鉴作用。
1辨证是灵魂
辨证论治是中医认识、诊断及治疗疾病所特有的一种方式。徐师认为，在辨证时应善于从纷繁复杂的征象中，审理出病变的本质与疾病的根由，并予以灵活辨证用药。如常见的急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作或支气管哮喘急性发作，徐师认为外邪犯肺是主要病因。外邪可分风热、风寒之不同，临床表现常为咳嗽，咯痰不爽，痰色白或黄，咽痒咽痛，胸闷气急，便干，舌质红、苔白或黄，脉滑，以热证表现为主。这是因为从辨证的整体观及结合我国南方的气候特点来看，即便患者初感是风寒之邪，也易从阳化热，故在治疗时要特别重视清热法的运用，她常用野荞麦根、黄芩、鱼腥草、银花等，用量均在30g以上。再则南方气候多潮湿，故在感邪之中常夹湿，治疗时常加用大豆卷、川朴等。又如现代商品经济社会，人们的精神压力较大，久之易患肝郁气滞、气机不畅之证，故临床上很多疾病都与肝郁有关，特别是现代医学称之为内分泌疾病的如功能性不孕不育、月经不调、围绝经期综合征、糖尿病、甲状腺疾病乃至垂体病变、慢性胃炎、肝胆系统疾病、乳腺小叶增生等。因此，治疗此类疾病常用疏肝药如柴胡、川楝子、香附、青皮，清肝药如焦山栀、丹皮，柔肝药如白芍、乌梅，养肝药如山萸肉、地黄、杞子、首乌。支气管炎和哮喘等呼吸系统疾病在诊治的不同阶段，证也在动态地变化，急性期以痰热为主，迁延期以痰热伤阴为主，慢性期以肺气虚或肺脾肾俱虚为主，故在不同的阶段应采用不同的治法，这体现了辨证的衡动观。只有正确地辨证，才能取得较好的临床疗效。
2治病求其本
生之本，本于阴阳。徐师认为，治病求本就是通过审因求证，辨明疾病的阴阳、寒热、虚实，即所谓的“证”。“证”是疾病发生和发展过程的客观反映，是中医辨证论治的主要临床依据。“治则”是针对“证”的表现特性采取的改造疾病过程的相应方法。每种疾病都具有其特有的临床表现，治疗要点亦异，只有抓住疾病的本质，方能达到事半功倍的效果。由于疾病表现的多样性、复杂性和易变性，在临床诊治过程中往往会出现真象假象交织错杂、虚实夹杂的情况，而干扰治疗。徐师在40年的临床实践中，积累了丰富的临证经验，面对复杂的症候群，通过现象看本质，抓住辨证的纲领和关键的症候，详细准确地辨别病证的属性，制订相应的治疗方案，取得了很好的临床疗效。如治黄疸，不能一味用清热利湿之茵陈蒿汤，而要辨证用药，有时须温阳利湿，习用淡附子、桂枝。曾治患者王某某，男性，52岁。诊断为慢性乙型病毒性肝炎，肝炎后肝硬化失代偿。黄疸、腹水反复发作，曾多次在多家医院住院治疗，效果不佳，后转诊徐师。当时目黄、身黄、腹胀、口干，但徐师观察到患者双手冰凉，渗透至医者，望其衣着多于常人，加之前医者多用清热利湿之苦寒之品，损其阳气，湿从寒化。故徐师改用温阳利湿法，大胆运用淡附子、桂枝、仙灵脾等。2个月后，黄疸降至正常范围，后改用健脾助运之剂善后。随访2年病情稳定，恢复劳动能力、并参加工作。
3 引西为中用
传统医学是通过搜集四诊资料，采用直接观察和类比归纳的方法认识疾病，从整体出发，强调人体内部的协调完整性及人体与外界环境的统一性，通过四诊合参，辨证施治。但随着科学的不断发展以及人们健康意识的提高，许多疾病得到了早期诊断而临床往往无症状，如高血压、高血脂、高血糖、镜下血尿、蛋白尿，从中医角度看缺乏辨证依据，这时需要应用现代医学技术，具体、深入、微观地来补充认识。对疾病具体反应认识上的进一步深化和发展，揭示了肉眼看不见的微观变化，尤其对局部的病变部位有着更直接精细，甚或超微结构的深层次观察与分析，乃是对中医四诊的补充，使传统辨证更趋完整、准确，为中医对某些疾病的早期诊断和治疗，提供了依据。
如在肺系疾病的诊治过程中，通过纤维支气管镜观察到气管壁的充血水肿，更重要的是大量的痰粘附在气管壁的表面，或从炎症的气管分支口中看到大量的痰液随呼吸不断向外排出，甚则堵塞了气道口，加重了病情的发展。进一步从电子显微镜中可观察到，慢性支气管炎患者的支气管上皮细胞破坏，纤毛脱落倒伏，痰粘附其中，不能似纤毛正常者一样向外排出，从这微观的变化上，确立祛痰、豁痰在治疗呼吸系统疾病中的重要性。徐师主张在治疗肺系病的方药中，重用祛痰、豁痰药，如桔梗、桑白皮、天竺黄、海浮石、海蛤壳、皂角刺、寒水石等，其中桔梗用量加大，一般12g，重则18g。如治患者吴某某，女性，50岁。发热1月余，体温高达39.5℃，咳嗽，咯痰不畅，时有咯血。胸部CT检查示右下叶肺不张。已遍用多种抗生素治疗，但体温始终不退，并且存在一种现象，即咯血以后，体温往往下降，并持续几天正常。纤支镜检查示：支气管中有较多痰液，右下支气管开口处有大量的痰液溢出。有陈旧性肺结核病史，肺纤维钙化牵拉气管变形。由于长期发热，身体虚弱，体重仅30余千克。徐师会诊时，抓住咯血以后体温下降，支气管中有大量痰液及体弱气虚的特点，采用益气托毒排痰之法，用生黄芪益气，不惧桔梗有出血之虞，大胆使用，并合其它清热解毒、祛痰之品，经治1周，痰液咯出通畅，体温逐渐正常，经X线检查，右下叶肺不张消失，后用益气健脾，佐清肺化痰法调治月余，体重增加，精神转佳。
4 扶正为其要
中医学很重视人体的正气，认为内脏功能正常，正气旺盛，气血充盈，卫外固密，病邪难以侵入，疾病无从发生。《素问》说：“正气存内，邪不可干。”又说：“邪之所凑，其气必虚。”说明正气不足是疾病发生的内在根据，所以徐师很强调扶正祛邪，重视冬病夏治与冬令调治。
治病必需通过作为“内因”的“正气”才能充分发挥作用，药物仅仅是一种外力，是被动的，消极的，而自身的摄养才是最重要的。正如王充《论衡•自纪篇》说：“养气自守，适时则节，闭明塞聪，爱精自保，适辅药物引导，庶冀性命可延，斯须不老。”所以，以“冬病夏治”、“冬令调治”来进行治疗和调摄，也就是从整体观出发，扶植体内的“正气”，改善内环境，使患者重新达到“天人相应”，从而避免和减少疾病的发生，延缓病情的发展。
冬病夏治是指冬天发生的呼吸系病，在夏季得到暂时缓解后，取三伏天或夏至到秋分阶段，运用中医的各种手段（中药、针灸、气功等），进行扶正固本的治疗，从而使疾病在冬季减少发病率和减轻症状，或达到临床缓解。
冬、夏是正常气候的转变，所以由立春后温暖到夏至后炎热，乃是阴气渐消、阳气渐长发展至极盛的现象，故称春夏为阳。《素问•生气通天论》说：“阳者，卫外而为固也。”表明了阳气在抗邪中的重要性，阳气虚弱，则邪气就乘虚而袭。阳气有卫外而固表的功能，只有它取得平衡和协调，人体才能不生病，故必须注意保养。《素问•生气通天论》又说：“故阳气者，一日而主外，……日西而阳气已虚，气门乃闭。是故暮而收拒，无扰筋骨，无见雾露。”说明了人体阳气，在薄暮时间已趋向内移，内移后，体表的阳气活动已呈收敛、闭拒的状态。也就是说，人到了晚上就该休息，阳气就能够收敛，皮肤闭拒，不会使雾露内侵。当体表阳气衰微，是很容易遭受阴寒之邪侵袭而影响人体健康的。《素问•生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”更表明了古人对人体阳气的保养的重视。保养阳气，就应用补阳气的药物，其代表药以参、芪之类为主。
冬令调治是“冬病夏治”的延续，在本病初步得到缓解，或刚从急性期缓解后，利用冬至经三九寒冬到春分这阶段，再进行预防性调摄的一种独特方法。冬令调治最好的剂型是膏滋药。
冬季是万物收藏之季。《素问•四气调神大论》说“此冬气之应养藏之道也”。表明潜伏的冬季，无扰于阳，腠理不要开泄，勿使潜藏的阳气向外发泄。在“春夏养阳”之后，虽然体内的阳气已得到补充，但不一定能达到阴阳平衡，因为“气与血”的关系极为微妙。“气为血之帅，血为气之母”，所以“气行则血行，气滞则血瘀”。故在冬令收藏之时，采用“秋冬养阴”之法是极其必要的，这也是“春夏养阳”的继续。如果冬季不能把阴血藏养好，一到春天，随阳气外泄，外走脉外，会使旧病加剧或再发。“阴”者，包括了营和血，乃肝、肾二脏主宰，肝主藏血、肾藏精髓，又是同源，精血互生。张景岳认为：“阴虚即精虚，阴虚则病，阴绝则死。”即指出精虚则气无所附，生化之机息矣。所以，补阴也是很重要的。其代表药应属胶类，如阿胶、龟版胶、鹿角胶等。这些药物都是血肉有情之品，补血益髓，栽培人体之精血，配用益气、健脾、活血之药，在冬藏之时，调理阴阳、气血，可使次年阴阳平衡，五脏六腑协调，气血和顺，百病不生。
5 用药贵轻灵
徐师非常熟悉中药的性能，根据中药的四气五味、升降沉浮及归经合理用药，在长期的实践过程中积累了丰富的经验，用药具有独特的见解。
徐师观察到肺系疾病患者常伴有皮肤过敏，故在治疗此类疾病（如支气管哮喘）时,徐师不用广地龙、僵蚕等动物性药物（患者本身就存在对动物蛋白过敏的可能），而是用地肤子、浮萍之类植物药，取其祛风止痒作用。此外，二者具有清热利水之功，不但能治皮肤病，而且能够增强它药治疗肺系疾病的疗效。肺主通调水道，它是肺宣发和肃降功能的体现；而水道通调，又有助于肺气的宣肃，二者相辅相成。临床上常用的“提壶揭盖”法，即通过开提肺气，开上以通下，治疗小便不利。同样，通过利水之法，可以使肺气宣通。综上，徐师认为地肤子、浮萍与地龙、蝉衣、僵蚕相比，不仅具有祛风抗过敏作用，还通过其利水作用而宣肃肺气。
理气药常用芳香清轻之品，常用佛手、香附、绿梅花、八月札、无花果、玫瑰花、代代花、甘松、川朴花、娑罗子，这些药物具有理气而不伤阴之效。
徐师在治疗虚人感冒时常用参苏饮，参苏饮原方是用人参、苏叶为主药，而徐师以人参叶取代人参，人参叶为人参的干燥叶，功用类似人参，但效力低而无助热滋腻之弊，且有清利咽喉之效，对虚人外感尤其适用。又如神曲，临床常作用消食药，而徐师认为神曲由麦粉和杏仁、赤小豆、鲜辣蓼、鲜青蒿、鲜苍耳共6种药物加工处理，混合发酵而成，具有宣肺解表、清热之功，故外感发热常用之。独活常作为胞宫的引经药，贯众作为入肾的引经药；威灵仙、山慈姑作为软坚散结之品；治口疮用鹿含草，治牙痛用珠儿参，抗肿瘤常用藤梨根。虽是点滴经验，却都是多年用药之心得。
6 顾胃气为先
《素问•灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”人体所需之水谷精微有赖于脾胃的运化，故又称脾胃为 “气血生化之源”、“后天之本”。《素问•玉机真藏论》说：“五脏者，皆禀气于胃；胃者，五脏之本也。”《脾胃论•脾胃虚实传变论》中又说“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。”若胃气本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，则诸病之所由生也。说明胃气之盛衰有无，关系到人体的生命活动及其存亡。故徐师在临床诊治疾病时十分重视脾胃，把顾护胃气放在很重要的地位。徐师认为，胃气是决定药物能否顺利进入人体、到达病所的前提。任何一样疾病，若胃部不适、不能服药，或药要伤胃，药再好、再贵，也没有用。病人就不能依从，就起不到作用。顾护胃气常用佛手片、绿梅花、川朴花、枳壳等清轻之品，理气不伤胃。
作者简介：傅淑艳，女，39岁。副主任中医师。系全国老中医药专家学术经验继承指导老师徐志瑛的继承人。
收稿日期 2008-03-10