AECOPD患者病原菌分布与抗菌药物应用分析
开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇AECOPD患者病原菌分布与抗菌药物应用分析范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！
[摘要] 目的 为aecopd患者合理使用抗菌药物提供参考。 方法 收集2014年1月～2015年12月某院呼吸内科病房检测出病原菌的235例AECOPD患者的临床资料，对患者性别、年龄、住院时间、病原菌分布及耐药率、抗菌药物使用情况进行回顾性分析。 结果 共有235例阳性菌株，包括革兰阴性菌（70.21%）、革兰阳性菌（2.13%）、真菌（27.66%）；应用频率排名前五位的抗菌药物分别为哌拉西林/他唑巴坦钠、头孢哌酮/舒巴坦钠、左氧氟沙星、头孢地嗪钠、氟康唑注射液；抗菌药物应用指征合理率较高（96.17%），但仍存在单次剂量过大不合理现象。 结论 AECOPD患者抗感染治疗应重视病原学检查，尽早做病原菌培养和药敏试验，从而使抗菌药物的使用更加合理、规范。
[关键词] 慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；感染；病原菌；抗菌药物
[中图分类号] R563.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）30-0068-04
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种严重危害人类健康且常见和多发的呼吸系统疾病，因病情呈进行性发展，病死率较高。除吸烟、空气污染、化学因素等因素外，感染是促使慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）的主要原因[1]。合理抗感染治疗对于AECOPD的治疗至关重要。慢性阻塞性肺疾病全球策略对符合指征的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，强调应根据当地细菌耐药资料选择抗生素。本文通过对某院呼吸内科AECOPD住院患者的病原学分布及抗菌药物应用情况进行调查分析，以促进临床抗菌药物的合理使用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月～2015年12 月入住我院呼吸内科确诊为AECOPD的患者，诊断符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识》标准[2]，以培养出细菌并排除重复株的235例患者为研究对象，采取回顾性分析的方法制定调查表，内容包括患者性别、年龄、住院时间、病原菌分布及耐药率、抗菌药物使用情况。
1.2 药敏分析方法
采集患者痰液、血液、肺泡灌洗液、体液等样本，于2 h内送检。标本按《全国临床检验操作规程》[3]进行操作，细菌鉴定和药敏试验采用法国生物梅里埃公司全自动微生物鉴定/药敏分析仪，药敏结果判定参照2013年美国临床试验室标准委员会（CLSI）标准[4]。
1.3 统计学方法
采用世界卫生组织（WHO）推荐的限定日剂量（defined daily dose，DDD值）、用药频度（DDDs）和药物利用指数（drug utilization index，DUI）作为客观指标，参考《新编药物学》（17版）。所有数据应用Microsoft Excel 2007建立数据库。
2 结果
2.1 患者资料
235例患者中，男177例，女58例，男∶女为3.05∶1；年龄35～92岁，平均（71.20±10.69）岁；住院天数2～59 d，平均（13.90±5.37）d。
2.2 病原菌分布
235例中有痰标本230例（97.87%），血液标本4例（1.70%），肺泡灌洗液1例（0.43%）。其中革兰阴性菌（G-）165株（70.21%），革兰阳性菌（G+）5株（2.13%），真菌65株（27.66%）；最常见病原菌为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、大肠埃希菌、白色念珠菌等。见表1。
2.3 药敏试验结果
分离的主要为革兰阴性菌，对头孢唑啉、氨苄西林、氨曲南、头孢曲松等耐药率较高，对亚胺培南、左氧氟沙星、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦等耐药率较低，具体药敏结果见表2。另外白色念珠菌有56株，氟康唑、伊曲康唑耐药率分别为5.34%（3/56）、7.14%（4/56），对伏立康唑、两性霉素B、米卡芬净、卡泊芬净敏感率均100.00%。
2.4抗菌药物应用情况
本组病例中使用的抗菌药物主要包括头孢菌素类、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂类、喹诺酮类、碳青霉烯类和抗真菌药，具体药品见表3。应用频率排名前五位的抗菌药物分别为哌拉西林/他唑巴坦钠、头孢哌酮/舒巴坦钠、左氧氟沙星、头孢地嗪钠、氟康唑注射液；抗菌药物应用指征合理率较高（96.17%），但仍存在单次剂量过大不合理现象。
3 讨论
3.1 病原学分析
本文235例AECOPD患者检出革兰阴性菌165株，占70.21%，依次为铜绿假单胞菌（24.25%）、鲍曼不动杆菌（13.62%）、肺炎克雷伯菌（12.77%），与文献报道大致相同[5-7]。真菌感染占27.66%，主要是白色念珠菌（占真菌86.15%），高于徐灵彬[8]、张俊红[9]的报道，这在临床治疗AECOPD上应引起高度重视。革兰阳性球菌所占比例较少。
AECOPD分离出细菌以革兰阴性菌为主，对多种抗菌药物耐药率较高[10]，而铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为我国院内感染最重要的病原菌[11，12]。本文患者多为老年人，其中141例患者合并有高血压、糖尿病、脑梗死、陈旧性肺结核等基础疾病，病程长，另外G-菌对呼吸道黏膜上皮黏附性较强，易定植于下呼吸道，在抵抗力低下等诱因下易引起细菌感染[13]。由表2可见，铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦钠耐药率在0～13.2%，与易凯等[14]报道的相对一致，说明本院的这几类抗菌药物耐药率低，可以作为目前临床上治疗铜绿假单胞菌感染的首选抗生素。鲍曼不动U菌仅对头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南、阿米卡星、左氧氟沙星、复方新诺明、米诺环素耐药率低于40%；对其他药物耐药率均超过40%，可能与鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制多样[15]、呼吸重症监护室鲍曼不动杆菌分离的耐药株较多、我院呼吸内科越来越多的使用含酶抑制剂抗菌药物及碳青霉烯类抗菌药物有关，应引起临床医师的关注，防止全耐药鲍曼不动杆菌的出现。嗜麦芽窄食单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦、复方新诺明、米诺环素有较好的敏感性。肺炎克雷伯杆菌除对氨苄西林耐药率较高外，其他抗菌药物仍有较好的敏感性。大肠埃希菌对哌拉西林/他唑巴坦及亚胺培南敏感率高。另外，真菌分离率较高，反复感染、反复住院，频繁使用广谱抗生素[16]、糖皮质激素，导致慢性阻塞性肺疾病继发真菌感染[17]，除此，纤支镜、吸痰、气道雾化、家庭氧疗、应用呼吸机、静脉置管等侵袭性操作和治疗均增加真菌感染机会。
3.2抗菌药物应用分析
尽管细菌感染是COPD急性加重的重要诱因，但AECOPD治疗中抗菌药的作用仍存在争议，关键是何种慢性阻塞性肺疾病急性加重患者需要使用抗菌药物，使用何种药以及用多久。在所调查的235例患者中，共有229例应用抗菌药物，使用率为97.45%，220例患者有咳嗽咳痰加重，多为白色黏痰或脓性痰[18]；所有患者胸闷气喘加重；70例患者出现呼吸困难、神志不清、下肢水肿等症状；96.17%（226/235）患者双肺可闻及干湿音；白细胞计数或中性粒细胞百分比及C反应蛋白（CRP）均升高者占56.60%（133/235）；约15%患者入院前体温异常；38.30%（90/235）患者入院前使用抗菌药物；这些指标均具有使用抗菌药物的指征。抗菌药物的应用指征合理率达到96.17%（226/235）。
AECOPD住院患者在获得培养和药敏结果前经验性选择抗菌药物，应主要针对G-菌[19-23]，本组患者选择三代、四代头孢，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂类及喹诺酮类作为经验性用药基本合理。DUI为评价临床用药的合理率标准，由表3可看出头孢吡肟钠、头孢地嗪钠、头孢哌酮/舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸钾、头孢唑肟钠、美罗培南及左氧氟沙星的DUI均大于1.0，说明医生处方日剂量大于限定日剂量，存在用药不合理的情况。但培养显示存在混合感染的患者，抗生素耐药率高，因此药物用药剂量加大，频次增加（如头孢哌酮舒巴坦3g，Q8h）。另外氟康唑的DDDs排名第五位，可见AECOPD患者应及时做培养及药敏试验，鉴定菌种和确定最佳治疗药物，避免因菌群失调导致真菌感染。
综上所述，我院呼吸内科AECOPD的致病菌以革兰阴性菌为主，抗菌药物应用指征合理率较高，但仍存在一些问题，建议临床医师在重视疗效的同时，进一步规范合理应用抗菌药物，同时在用药过程中，根据患者情况及药敏结果，及时调整抗菌药物，避免过度使用及滥用。
[参考文献]
[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）[J]. 中国医学前沿杂志（电子版），2014，6（2）：67-80.
[2] 蔡柏蔷. 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（草案）[J]. 中华哮喘杂志（电子版），2013， 18（1）：1-13.
[3] 中华人民共和国卫生部医政司. 全国临床检验操作规程（第3版）[M]. 南京：东南大学出版社，2006：1.
[4] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S]. Twenty-Three Informational Supplement，2013：M100-S23.
[5] 吴合林，汪文玉. 2008年度某医院成人下呼吸道感染药敏结果及分析[J]. 中南药学，2009，5（5）：395-398.
[6] 梁新梅，梁克诚，卢翠梅，等. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期病原菌分布及耐药性研究[J]. 临床肺科杂志，2015， 20（3）：446-449.
[7] 郭治国，常春，陈亚红，等. 因慢性阻塞性肺疾病急性加重频繁住院患者的病原学特征[J]. 中华医学杂志，2014， 94（10）：729-732.
[8] 徐灵彬，熊洁，孙莉，等. 老年慢性阻塞性肺疾病急性加重患者合并肺部真菌感染危险因素分析[J]. 中华医院感染学杂志，2013，23（3）：529-531.
[9] 张俊红，周庆伟，崔青荣. 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者肺部真菌感染的相关因素分析[J]. 中华医院感染学杂志，2013，23（14）：3332-3334.
[10] 黄承龙，于锋，葛卫红，等. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期的病原菌分布与抗菌药物的应用分析[J]. 安徽医药，2015，19（6）：1199-1201.
[11] 刘文广. 耐喹诺酮类铜绿假单胞菌gyrA基因及parC基因突变研究[D]. 昆明医学院，2006.
[12] 陈佰义，何礼贤，胡必杰，等. 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J]. 中国医药科学，2012，2（8）：3-8.
[13] PAB Wark，M Tooze，H Powell，et al. Viral and bacterial infection in acute asthma and chronic obstructive pulmonary disease increases the risk of readmission[J]. Respirology，2013，18（6）：996-1002.
[14] 易凯，王新华. 194株铜绿假单胞菌耐药性分析[J]. 检验医学与临床，2010，7（19）：2054-2055.
[15] 陈代杰，郭蓓宁，杨信怡，等. 鲍曼不动杆菌耐药机制[J].中国感染与化疗杂志，2015，20（15）：286-288.
[16] 鲍志坚，徐俭朴，陈爱凤. 慢性阻塞性肺疾病患者继发肺部真菌感染危险因素分析[J]. 中华医院感染学杂志，2014，24（17）：4245-4247.
[17] 黄玉蓉，王晓园，张海涛. COPD患者肺部真菌感染菌株分布及相关危险分析[J]. 临床肺科杂志，2013，18（1）：51-52.
[18] 李钊，姚婉贞. 慢性阻塞性肺疾病与细菌感染及抗感染治疗[J]. 中国呼吸与危重症监护杂志，2014，13（4）：414-418.
[19] 唐，张国祥，沈亚红，等. 社区慢性阻塞性肺疾病高危人群的患病状况及危险因素分析[J]. 安徽医药，2014， 18（1）：97-100.
[20] 梁新梅，梁克诚. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期病原菌研究进展[J]. 医学综述，2014，（13）：2389-2391.
[21] 卢健聪. 降钙素原对指导慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗生素使用的意义[J]. 中外医学研究，2014，（20）：1-3.
[22] 余江清，卢志军，马亮. 2009～2011年AE-COPD患者病原菌分布及耐药分析[J]. 当代医学，2015，（17）：81-82.
[23] 苏玉芬. 135例老年慢性阻塞性肺疾病患者肺部感染病原菌耐药性探讨[J]. 现代诊断与治疗，2016，（9）：1680-1681.
（收稿日期：2016-08-13）