腰椎融合术后相邻节段的退变与临床疗效的关系
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【关键词】 腰椎融合术 相邻节段退变 临床疗效
【摘要】 ［目的］研究腰椎融合术后相邻节段的退变对临床疗效的影响。［方法］随机选取总医院第一附属医院骨科自1998年1月～2006年1月间收治的472例腰椎后路椎弓根螺钉系统内固定、椎间及后外侧植骨融合术患者，436例患者得到了随访。平均随访时间58.13个月（26～114个月），病人根据融合节段的多少分为3组：1个节段、2个节段、3个及3个以上节段。腰椎节段的退变等级根据ucla椎间隙退变等级标准，临床疗效的判定根据侯树勋等制定的标准。［结果］58例患者出现了asd，其中a组14例，b组27例，c组17例。发生在融合节段以上者49例，融合节段以下者9例。a组的14例患者中，asd发生节段ucla等级全部都是增加1级。b组的27例患者中，16例患者ucla等级增加1级，7例患者增加了2级，4例患者增加了3级。c组的17例患者中，4例患者增加1级，8例患者增加了2级，5例患者增加了3级。临床疗效方面，a组有7例患者疗效等级下降1级。b组的27例患者中，13例患者疗效等级下降1级，6例患者疗效等级下降2级。c组的17例患者中，10例患者疗效等级下降1级，6例患者疗效等级下降2级。［结论］asd的发生率越高，临床疗效越差，但两者之间无明显相关。腰椎内固定融合时，尽量避免多节段固定融合。
【关键词】 腰椎融合术 相邻节段退变 临床疗效
relationship between adjacent segment degeneration and clinical outcome after lumbar spine fusion
zheng xiao-yong, hou shu-xun, li li, et al.
department of orthopedics, the first affiliated hospital of general hospital of pla, beijing 100037, china
abstract: ［objective］to determine the relationship between the adjacent segment degeneration(asd) and the clinical outcome after lumbar spine fusion. ［methods］totally 436 patients undergoing posterolateral lumbar fusion were followed up for 58.13 months(26～114 months). the patients were divided into 3 groups according to the number of the fusion segments: 1 segment, 2 segments and 3 or more segments. ucla grading scale was used to evaluate the degeneration of the adjacent segments. cinical outcome was evaluated according to the criteria established by hou sh.［results］adjacent segment degeneration (asd) occurred in 58 patients, including 14 in group a, 27 in group b and 17 in group c. forty-nine patients had their asd above the fusion level and 9 below the fusion level. for all the 14 patients in group a, the degenerative grade increased by 1 grade. of the 27 patients in group b, 16 increased by 1 grade, 7 by 2 grades,and 4 by 3 grades. of the 17 patients in group c, 4 increased by 1 grade, 8 by 2 grades and 5 by 3 grades. for the clinical outcome, 7 patients in group a increased by 1 grade. in group b, 13 patients increased by 2 grade and 5 patients increased by 3 grades.for the clinical effect degrees,7 cases decreased by 1 degree in group a.in group b,13 cases decreased by 1 degree and 6 decreased by 2 degrees.［conclusion］no significant relationship was found between the adjacent segment degeneration and the clinical outcome. careful attention is needed for avoidance of multi-segmental fusion.
key words：lumbar spine fusion; adjacent segment degeneration; clinical outcome
近年来，随着脊柱外科技术及内固定器械的日渐成熟，腰椎融合术的成功率明显提高，但研究同时发现，患者临床症状的改善率却并没有相应地提高［1］。随着研究的逐渐深入，腰椎融合术后所带来的相邻节段退变（adjacent segment degeneration, asd）引起了越来越多人的关注。但究竟asd的发生与临床疗效之间有无相关性，目前尚无定论。为此，笔者对总医院第一附属医院骨科自1998年1月至2006年1月间收治的436例腰椎融合患者进行了随访，结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取总医院第一附属医院骨科于1998年1月～2006年1月间完成的472例腰椎后路椎弓根螺钉系统内固定、椎间及后外侧植骨融合术患者，436例患者得到了随访。其中退行性腰椎滑脱症154例，腰椎管狭窄症188例，腰椎间盘突出症并腰椎不稳94例。男性232例，女性204例；平均48.37岁（27～78岁)。60岁（含）以上117例。平均随访时间58.13个月（26～114个月）。
根据融合节段的多少分为三组：
a组：融合1个节段，共135例，其中l2、3节段24例，l3、4节段36例，l4、5节段55例，l5s1节段20例。
b组：融合2个节段，共198例，其中l2～4节段33例，l3～5节段56例，节段109例。
c组：融合3个及以上节段，共103例，其中l2～5节段24例，l3～s1节段48例，l2～s1节段31例。
1.2 评定标准
1.2.1 疗效评定标准［2］
优：随访时完全恢复正常，无残余症状，可正常生活和工作；
良：术后近期完全恢复，2～5年后在劳累或天气变化时偶有腰痛、腿痛或小腿、足部麻木等症状，对生活、工作无明显影响；
可：术后主要症状消失，但残留小腿麻木或疼痛或劳累及天气变化时出现腰腿痛，不能抬重物，对生活、工作有一定影响；
差：术后症状无改善或术后主要症状改善，近期内腰腿痛复发，或伴有下肢及会阴麻木等症状。
1.2.2 邻近节段退变判定标准
根据x线平片的结果，依据ucla椎间隙退变等级标准［3］（表1）。表1 椎间隙退变的影像学分级（略）
1.2.3 排除标准
经影像学判定融合失败或假关节形成的患者，脊柱外伤、肿瘤及结核的患者以及术前ucla分级ⅲ级以上者除外。
1.3 手术方法及注意事项
所有患者均采用腰椎后路椎管减压、椎弓根螺钉系统内固定、椎间植骨+横突间植骨融合术。植骨分别采用自体髂骨、切除之棘突、关节突或同种异体骨（来源于总医院第一附属医院全军骨科研究所人体生物组织库）。术后常规卧床1周，1周后戴支具下地，3个月内避免弯腰、下蹲等动作。
1.4 统计学分析
结果采用spss 11.0软件进行分析。融合节段数目和相邻节段退变等级改变之间的关系使用卡方检验，临床疗效和相邻节段退变的影像学分级之间使用spearman 等级相关分析。
2 结果
58例患者出现了asd，其中a组14例（男性8例，女性6例），b组27例（男性12例，女性15例），c组17例（男性10例，女性7例）。60岁以上患者中24例出现了asd（男性10例，女性14例）。
发生在融合节段以上者49例（84.48%），融合节段以下者9例（15.52%）。
a组的14例患者中，asd发生节段ucla等级全部都是增加1级。b组的27例患者中，8例患者ucla等级增加1级，14例患者增加了2级，5例患者增加了3级。c组的17例患者中，4例患者增加1级，8例患者增加了2级，5例患者增加了3级。
临床疗效方面，a组有6例患者疗效等级下降1级（42.86%）。b组的27例患者中，13例患者疗效等级下降1级（48.15%），6例患者疗效等级下降2级（22.22%）。c组的17例患者中，10例患者疗效等级下降1级（58.82%），6例患者疗效等级下降2级（35.29%）。
2.1 各组asd发生节段的ucla等级改变比较（图1）
2.2 各组的asd患者影像学等级增加和临床疗效改变结果
（表2）表2 各组asd患者例数及ucla等级变化和临床疗效等级下降的对比组别总例数asd例数（略）
2.3 融合节段数目和asd发生率及相邻节段影像学等级改变之间的关系
融合节段越多，asd发生率越高，但各组之间的差异无显著性意义（x2=1.9 414，p=0.3 788>0.05）。
融合节段越多，相邻节段退变程度越高，asd患者ucla等级增加2级以上的患者中，a组为0，b组为11例，占40.74%（11/27），c组为13例，占76.47%（13/17）。各组之间的差异有显著性意义（卡方=18.5 169，p=0.0 001<0.01）。
2.4 各组asd的影像学等级改变和临床疗效的相关性分析
各组spearman 等级相关结果均提示p>0.05(p值分别为0.5，0.5，1)，因此不能认为各组的asd影像学等级改变和临床疗效改变之间存在相关关系。
3 讨论
腰椎融合术后相邻节段的退变很可能是导致再手术的原因之一。近年来，随着脊柱外科技术的发展和内固定器械的不断改进，腰椎内固定融合术也日益广泛地得到临床应用，融合率也越来越高，但有学者比较得出，腰椎融合术后的临床疗效却没有相应的提高，其原因很可能与asd的发生有关。尽管目前还不清楚asd的发生究竟是腰椎融合术的并发症还是腰椎间盘自然退变的结果，但国内外文献已经表明［4］，腰椎融合术后相邻节段出现应力增加、关节突负荷增加和活动度增大以及椎间盘内压增高等，因此，至少可以肯定的是，腰椎融合术加速了asd的发生。
对于融合节段的数目与asd发生率的关系，国内外已有较多相关报道。nagata等［5］和katruura等［6］先后报道了asd的发生与融合节段的数目密切相关，融合节段越多，asd的发生率就越高。本研究中，整体的asd发生率为13.3%，a组asd的发生率为10.37%，b组asd的发生率为13.64%，c组asd的发生率则为16.5%,但各组之间差异无显著性意义（p>0.05）。这可能与病例的数量及随访时间长短等有关，进一步研究需要多中心的随机对照试验来完成。在发生asd的患者中，ucla等级增加2级以上的病例，a组为0，b组为11例，占40.74%（11/27），c组为13例，占76.47%（13/17），各组之间的差异有显著性意义（p=0.0 001）。由此可见，随着融合节段的增多，相邻节段的退变速度也逐渐增高。因此，腰椎内固定融合时，应尽量避免多节段固定融合。
目前对于asd与临床疗效之间的关系还没有确切的结论。gelalis等［7］报道临床疗效和脊柱融合之间无任何联系，即使是融合失败或者脊柱不稳定者亦是如此。hayashi t等［8］对一组后外侧融合椎弓根螺钉系统内固定后的患者观察4年后，报道相邻节段的退变与临床疗效之间无明显相关。schaeren s等［9］对26例腰椎管狭窄合并退行性腰椎滑脱的病人实施了椎管减压及dynesys系统固定，随访4年发现，患者的临床满意度超过了95%，但仍有47%的患者出现了相邻节段退变的影像学表现。国内学者陈君生等［10］通过对107例患者进行随访发现，约24.3%的患者出现了腰痛症状的复发，影像学检查提示该部分患者融合椎体相邻节段出现了明显的退变征象。本实验中，我们发现，随着asd等级的加重，患者的临床疗效呈现出了下降趋势。但spearman 等级相关分析显示各组的asd影像学等级改变和临床疗效改变之间并不存在相关关系（p>0.05）。分析认为，这同样可能与随访时间的长短、融合方式及手术技巧等有关，需要进一步的研究证实。
本研究中我们还发现，年龄在60岁以上的患者中，asd的发生率为20.51%（24/117），其临床疗效等级也都下降了2级以上，其中女性患者占58.33%（14/24）。因此，作者认为，年龄在asd的发生及临床疗效的影响方面不可忽视，患者年龄越大，其邻近节段本身存在的退行性病变的基础也就相应严重，从而更容易引起局部压力的增加，加速asd的进展。女性患者由于绝经以后体内激素水平的影响，骨质疏松的发生率较高，从而导致asd的发生率较高。此外，结果显示，asd发生在融合节段以上者占84.48%，融合节段以下者占15.52%。这也给进一步的研究提供了可供参考的依据。
总之，通过本研究发现，asd的等级越高，患者的临床疗效越差，但并不能认为两者之间存在明显的相关关系。年龄越大，asd的发生率就越高，相应也直接影响到了临床疗效，老龄女性的发生率要高于男性，融合节段以上asd的发生率要明显高于融合节段以下。因此，在腰椎融合术前必须从患者的整体出发，特别是当需要融合多个节段时，更应该详细制定手术方案。当需要融合节段的邻近节段已经存在退行性改变时，要多方面考虑是否需要将其一期融合。
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