胰十二指肠切除术后胰漏和出血的讨论(附3例)
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[中图分类号]R619.1
[文献标识码]B
[文章编号]1005-0019(2009)7-0118-02
[摘要]目的:探讨胰十二指肠切除术后的胰漏和出血。方法:系统性回顾我院2006年至2008年共实施胰十二指肠切除10例中3例出现并发症。结果:3例出现并发症的病人2例治俞,1例死亡。结论:术前积极的准备,术中的仔细操作和术式的选择,术后的严密观察和即时处理可降低胰十二指肠并发症和死亡的发生。
[关键词]胰十二指肠术后;胰漏和出血
1临床资料与方法
病例1:李某某,男,50岁,诊断“十二指肠壶腹部低分化腺癌”。2006年6月
19日入院,2006年6月20日行胰十二指肠切除术,手术方式:Whipple术(吻
合器行胃肠吻合);2006年6月27日上午8点出现消化道出血。下午2点在胃
镜直视下发现胃肠吻合口部位溃疡出血。溃疡面积约0.8*0.8cm,出向量较大,
考虑为小动脉破裂所致。于当天下午3点在全麻下行剖腹探查,术中发现为布朗
吻合动性出向,行“布朗吻合口止向术”。术后病人未再出现呕血便血,于
2006年7月5日出院。
病例2:张某某,女,48岁,诊断“胰头部中-低分化腺瘤”,2007年7月21日
入院,2007年7月28日行胰十二指肠切除,手术方式:Whipple术(吻合器行
胃肠吻合);术后第一天,开始出现消化道出血表现;2007年7月30日在全麻
下行剖腹探查,术中见吻合口处出血,即予以缝扎;2007年8月1日转重症监
护室,当天全天胃液引流540ml,为暗红色液体,术后第二天,全天胃液引流
140ml,为暗红色液体,术后第二大转为草绿色引流液。病人转回我科。于2007
年8月24日出院。
病例3:陈某某,男,63岁。诊断“胆管癌”。2008年2月27日入院。2008年
3月3日行胰十二指肠切除,手术方式:Whipple术;2008年3月8日,腹腔引流
量为250ml,查引流物淀粉酶较高,考虑吻合口有胰瘘;2008年3月21日胰前
引流管引出800ml,胰后引流出400ml,均为浑浊液。胆肠引流约350ml胆汁样液
体;病人体温波动在38.3~38.6之间;2008年4月6日三腔空肠喂养管放置,考
虑存在胃肠吻合口瘘;2008年4月16日上腹部切口处引流管有500ml黄色浑浊
液引出,胰前,胰后引流也均为黄色浑浊液,约200ml;2008年4月28日引流液
细菌培养表示找到卵圆芽生真菌孢子,有真菌感染;2008年4月30日两侧引流
管引流液查淀粉酶较高;2008年5月1日出现高钠血症,行血液透析;2008年
5月11日出现无力咳痰,肺部明显湿罗音,血氧饱和度75%,转ICU,行气管
插管,呼吸机辅助呼吸;2008年5月13日17时出现消化道出血,20时出血量
继续增大,2008年5月14日20:30死亡。
2讨论
2.1手术的并发症种类:胰十二指肠切除术后并发症有胰漏,胆漏,出血,感染,
胃潴留,血管栓塞。其中以胰漏和出血为最为常见,二者中又以胰漏为最严
重的并发症,也是术后造成病人死亡的主要原因。因此本文重点讨论胰漏和
出血的原因和处理方法。
2.2引起的原因
2.2.1胰漏发生率在10%左右,有报道高达40%,其死亡率以往在500%～60%,现
在因生长抑素的应用和TPN,TEN的支持,其死亡率降至3%以下[1]。与引起胰
漏有关的因素有术前的胃肠道的准备情况,术中胰腺质地情况,胰管的扩张度,
吻合的技巧和吻合的方式,术中和术后的能否正确处理以及感染等等。术前胃肠
道准备不充足,吻合后肠道细菌的感染,影响吻合口的愈合,导致胰漏的发生;
胰腺质地柔软,在缝合时易被针线切割或撕裂,胰液易从此处漏出;胰管扩张时,
容易精确的将胰管与空肠粘膜对粘膜进行缝合,减少胰漏的发生,反之易发生胰
漏,据统计壶腹部癌切除胰漏发生率为10%~30%,比胰头癌切除胰漏发生率
(5%)高[2]即是这个原因;胰肠吻合时张力过大,血供障碍,空肠浆膜与胰腺
被摸吻合接触不密以及胰液在肠内引流不畅均可导致胰漏的发生;术中预防性应
用抗生素和术后加强抗感染也是防止胰漏发生的方法之一,胰漏与感染有关,感
染可以增加胰漏的发生率,胰漏也可加重感染的程度。胰漏发生的时间一般在术
后可以增加胰漏的发生率,胰漏也可加重感染的程度。胰漏发生的时间一般在术
后5～7天发生,一旦发生应及时处理。胰漏分内漏和外漏两种,内漏一般不须处
理,外漏包括非手术治疗和手术治疗两种。
2.2.2出血发生率在6.2%～0.5%左右,晚期出血死亡率高达60%左右[3]。它分为
腹腔内出血和胃肠道出血两种。早期出血在术后3日左右,晚期出血多在7日左
腹腔内出血和胃肠道出血两种。早期出血在术后3日左右,晚期出血多在7日左
右。引起相关的原因有:早期主要是技术相关性问题,如病人凝血机制本身就差,
手术创面大,手术止血不彻底(包括吻合口粘膜下缝合不严密,胰腺断端止血不
完善等)导致术后出血,本组例2在使用吻合器后未作仔细检查而导致术后早期
出血。晚期出血多为胰漏和双重感染以及应激性溃疡,甚至胰液或感染侵蚀血管
致大出血。
3胰漏和出血的预防及处理
3.1胰漏是胰十二指肠切除术后导致死亡的主要并发症,因此,预防的关键在
于术前改善病人的全身情况,做好肠道清洁的准备和预防性合理应用抗生素,术
中胰空肠吻合方法的选择和术式的改进。其中以后者为最重要的因素。为了预防
术后胰漏,外科医生实际上将胰残端吻合到空肠的每一种解剖可能性都己被尝
试。有数以百计的改良术式,其中相当一部分需要进一步验证和评价。经过各种
尝试后,目前人多应用套入式端端胰空肠吻合和胰管对空肠粘膜端侧胰空肠吻合
这两种方法。且是当今最肯定的能预防胰漏的吻合技术。所以也是目前应用最早
最广最多的胰残端处理方法。胰管放置支撑管也是有效防止胰漏的有效方法,在
最广最多的胰残端处理方法。胰管放置支撑管也是有效防止胰漏的有效方法,在
1999年Reoder将胰空肠吻合口放置引流管进行了研究对比:SP组44例病人有
3例发生胰漏。NSP组有41例病人有12例发生胰漏,结果是不放置支撑管比放
置支撑管胰漏发生率要高,从而也说明了这一点。胰漏发生后处理分非手术治疗
和手术治疗。保守治疗包括有效和通畅的引流,全胃肠外营养,水,电解质平衡
的维持,抗感染,抑制胰腺分泌等。多数经上述处理后可以治愈。当然,出现下
列问题时应手术治疗[4]:(1)重度胰漏经1~2个月非手术治疗未见明显好转者;
(2)中度胰漏经3～6个月非手术治疗未见明显好转;(3)轻度胰漏6个月以上
菲手术治疗瘘道不愈者;(4)胰管造影显示与主胰管相同,主胰管内有狭窄或结
石者。
3.2对于出血,术前有黄疸的应尽量减黄,补充脂溶性维生素,提高手术操作
能力,术后要应用生长抑素八肽或十四肽,止血药以及抑酸剂的应用,要防止应
激性溃疡的发生。值得一提的是,如使用吻合器吻合时,要正确使用之,吻合完
后要仔细检查吻合口是否存在活动性出血。小量出血经保守治疗或介入治疗后均
可治愈,大的出血特别是出现血压不稳,血压难以维持,还是需剖腹探查止血。
总之,胰十二指肠切除术经过几十年的发展已经成为治疗壶腹部肿瘤和胰头肿瘤
的常规手术,但术后较高的并发症尤其是胰漏和出血仍是外科医师头痛的问题。
尽管通过技术的提高,各种方法的改进已使胰漏和出血的发生率明显下降,但目
前仍然没有一种是完美的。仍需要外科医师进行坚持不懈的努力,为此,除了建
寺专业队伍外,更重要的是能够建寺一种可靠的能杜绝胰漏和出玎丌发生的技术方
法,从而造福于患者。