眶上锁孔对鞍区显露范围的定量研究

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【摘 要】目的：观察眶上锁孔入路手术对鞍区的显露范围。方法：成人湿性头颅标本5具（10侧），模拟经眶上锁孔入路的手术操作，在经眶上锁孔入路的基础上分别磨除眶上缘内板和前颅底骨嵴；评价手术入路及其扩大后对鞍区的显露范围并计算显露面积。结果：经眶上锁孔入路中磨除眶上缘内板后鞍区的显露面积2896.51±105.21 mm2较单纯眶上锁孔入路的面积2791.81±116.48 mm2增加（p

【关键词】鞍区；眶上锁孔入路

【中图分类号】R604 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0304-02

目前眶上锁孔入路和翼点入路在治疗鞍区病变中被广泛接受，但缺乏客观的解剖学依据[1]。从2008年3月到2010年7月我们对5具（10侧）成人头颅湿性标本模拟两种手术入路并进行不同程度扩大，观察鞍区显露结构并测量扩大后的最大显露面积。进而探讨不同入路及处理对鞍区显露面积的影响，为选择鞍区手术入路提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 材料 福尔马林固定、乳胶灌注的成人头颅湿性标本；常规开颅器械及神经外科显微器械；自制三钉头颅固定架；TZ400电动手术磨钻；深圳安科S602-Ⅱ脑立体定向仪。

1.2 研究方法

头向后仰10°～15°，向对侧旋转20°～40°位，头架固定头颅。眉毛内切口，内侧至眶上神经孔外缘，外侧至眉弓末段，长约3.5～4.0 cm。切开后将额部筋膜及骨膜从额骨上分离，基底部朝向眶缘。钝性剥离颞肌，向外侧牵开1.0～2.0 cm。磨钻钻孔，铣刀铣除直径约3.0 cm大小的圆形骨瓣，分别磨除眶上缘的内板及前颅底的骨嵴。抬起额叶1.5 cm后分别测量最大显露区周边固定结构参考点的三维坐标。

1.3 显露面积的测算 完成每个手术入路的每个步骤后，选择鞍区最大显露区周边的5～7个固定结构为参考点，每个点相连后可以构成最大显露面积的轮廓，每三个相邻的参考点组成一个三角形，这样由多个三角形相加就组成了整个术野显露区，根据每组成一个三角形的三个相邻的参考点的三维坐标（X，Y，Z）计算出其面积，多个三角形的面积之和就是需要的显露面积。采用Horgan法[2]建立不规则空间内三角形面积的数学模型，应用郑州人民医院计算机中心提供的相应计算机软件进行计算。

1.4 统计学方法 采用SPSS1O.O统计软件，以 表示鞍区的显露面积。不同手术入路及其不同程度扩展后对鞍区的显露面积，经单因素方差分析（ANOVA）后，用Post Hoc检验进行多个样本均数间的两两比较。不同手术入路的比较采用配对t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

单纯眶上锁孔入路为2791.81±116.48 mm2 ，磨除眶上缘内板后显露面积为2896.51±105.21 mm2 ，比单纯眶上锁孔入路增加（P0.05），无统计学意义。

3 讨论

经眶上锁孔入路是目前治疗鞍区病变比较常用的手术方法。术中熟练掌握解剖间隙及其相关神经、血管的显微解剖尤为重要，另外锁孔技术一定要根据病人的实际情况，结合术者丰富的临床诊治经验和熟练的手术操作技巧，才能取得良好的手术效果[3]。眶上锁孔入路是经额颞眶颧入路的改良入路[4] ，可充分显露鞍上病变、神经和血管结构，有足够的空间暴露，便于手术操作和病变处理，从而达到小型化的翼点入路的效果。适用于鞍区肿瘤、蝶骨嵴肿瘤、眶顶肿瘤等手术治疗。根据“门镜效应”原理，该入路中能充分利用骨窗，可显著增加手术视野范围，另外磨除眶上缘内板可消除其“骨檐效应” [5]，加之下垂10°～15°的头位，额颞叶自然下垂，在显微条件下其扇形视野可以广泛覆盖鞍区，Kabil MS等人[6]曾报道，通过内镜辅助眉弓锁孔入路处理1例6.0 cm×4.0 cm大小蝶骨嵴中端脑膜瘤和1例4.0 cm×3.5 cm大小海绵窦脑膜瘤，均能达到肿瘤全切除。本研究发现磨除眶上缘内板可明显增加鞍区的显露面积，但前颅底骨嵴与硬膜粘连较紧密，且此处硬膜较薄、向内突起较多，磨除骨嵴后显露面积的增加无统计学意义。有报道磨除骨嵴有导致硬膜外出血和破坏眶顶的可能，所以该做法临床应用较少，推广价值不大。

本研究表明眶上锁孔入路是鞍区病变的手术操作入路之一，其显露面积广，且可以根据病变的大小、生长方向进行磨除眶上缘内板，使在一定大小的切口条件下达到最大的显露[7]，有利于最大程度的保护周边重要结构，同时全切病变。

参考文献：

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[5] Figueiredo EG， Deshmukh P， Zabramski JM， et al. Quantitative anatomic study of three surgical approaches to the anterior communicating artery complex[J]. Neurosurgery，2005， 56（2）：397-405.

[6] Kabil MS，Shahinian HK.The endoscopic supraorbital approach to tumors of the middle cranial base[J].Surg Neurol 2006，66（4）：396-401.

[7] 黄成，秦尚振，徐国政，等. 经眉弓眶上锁孔入路鞍区手术间隙的显微解剖研究[J].中国临床神经外科杂志2009，14（5）：277-279.