经眉弓眶上锁孔入路治疗脑脊液鼻漏的探讨
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[摘要] 目的 探讨经眉弓眶上锁孔入路治疗脑脊液鼻漏的病例选择、手术方法及临床价值。 方法 回顾性分析2012年4月～2015年3月首都医科大学附属北京天坛医院收治的15例漏口位于额窦后壁的脑脊液鼻漏患者的临床资料，15例患者均行手术修补瘘口，其中5例经眉弓眶上锁孔入路，10例经冠状切口经额下入路。观察比较两种不同入路患者的治疗效果、手术时间、术中出血量及术后住院时间。 结果 本组15例患者均经1次手术修补成功，1例眉弓入路和3例冠切入路患者术后出现额部麻木，患者随访9～48个月，平均（26.4±14.0）个月，均未复发。经眉弓入路患者的平均手术时间[（3.5±0.4）h]及术中出血量[（72.0±19.2）mL]均少于经冠切入路患者[（5.8±1.7）h、（301.0±34.5）mL]，差异均有高度统计学意义（P = 0.002、0.000）。经眉弓入路患者的术后住院时间为5～8 d（中位数为6 d），经冠切入路患者的术后住院时间为7～12 d（中位数为8 d）。 结论 经眉弓眶上锁孔入路具有损伤小、恢复快、住院时间短等优点，对于治疗漏口位于额窦后壁的患者具有优势。
[关键词] 脑脊液鼻漏；眉弓；眶上锁孔入路
[中图分类号] R651.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）03（b）-0068-05
[Abstract] Objective To investigate the proper case selection， microsurgery technique and clinical value of trans-supraorbital keyhole approach for repairing cerebrospinal fluid rhinorrhea. Methods Clinical data of 15 patients with cerebrospinal fluid rhinorrhea resulting from fistulas on the posterior wall of frontal sinus in Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University from April 2012 to March 2015 were analyzed retrospectively. Supraorbital keyhole approach was performed on 5 patients， and coronal subfrontal approach was performed on 10 patients. The treatment results， operation time， operation blood loss and the postoperative hospital stay time of the patients were compared statistically betwen the two different approaches. Results After the operation， all patients recovered well and they were free of the CSF rhinorrhea. One patient that received the supraorbital keyhole approach and 3 patients that received the coronal subfrontal approach got postoperative forehead numbness. No patients got CSF rhinorrhea recurrence after a follow-up of 9-48 months， and the mean time was （26.4±14.0） months. During the operation， operation time of patients that received the supraorbital keyhole approach [（3.5±0.4） h] was less than patients who received the coronal subfrontal approach [（5.8±1.7） h]， blood loss of patients undergone the supraorbital keyhole approach [（72.0±19.2） mL] was less than patients received coronal subfrontal approach [（301.0±34.5） mL]， the differences were statistically significant （P = 0.002， 0.000）. The postoperative hospital stay time of patients that received the supraorbital keyhole approach was 5-8 d （median time was 6 d）， while the postoperative hospital stay time of patients that received the coronal subfrontal approach was 7-12 d （ median time was 8 d）. Conclusion Less damnification， quick recovery and short hospitalizing time can be gained from the trans-supraorbital keyhole approach， especially with obvious advantage in repairing the leakage sites located on the posterior wall of frontal sinus.
[Key words] Cerebrospinal fluid rhinorrhea； Eyebrow； Supraorbital keyhole approach
脑脊液鼻漏易导致颅内感染、气颅等并发症，从而危及患者生命。对于保守治疗无效的患者手术是其唯一的选择，通常采用发际内冠状切口经额下入路修补漏口，但存在创伤大、出血多、手术时间长等缺点。神经内镜的出现使脑脊液鼻漏治疗方式由传统开颅向内镜经鼻修补转变[1-4]，但神经内镜对于手术医师技术要求较高，且神经内镜经鼻入路很难到达额窦后壁对漏口进行修补。首都医科大学附属北京天坛医院（以下简称“我院”）神经外科从2012年起开始尝试应用经眉弓锁孔入路治疗漏口位于额窦后壁的脑脊液鼻漏患者，疗效满意，初步体会如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析了2012年4月～2015年3月我院神经外科收治的经眉弓眶上锁孔入路治疗的5例漏口位于额窦后壁的脑脊液鼻漏患者的临床资料，其中，男4例，女1例；年龄23～57岁，平均（31.8±13.2）岁；病程3个月～10年，平均（53.4±12.6）个月；1例患者为自发性脑脊液鼻漏，4例患者有明确的外伤病史，4例患者有反复脑膜炎病史。另收集同期于我院采用冠状切口经额下入路治疗的且年龄、性别分布及病情与经眉弓眶上锁孔入路治疗的患者相匹配的患者的临床资料进行对照分析，共纳入额窦后壁脑脊液鼻漏患者10例。
1.2 术前检查
手术前均对鼻腔溢出液行脑脊液生化糖定量检查，若葡萄糖>1.7 mmol/L，则初步诊断成立，并进一步进行前颅底薄层CT脑池造影连续扫描：扫描前行腰椎穿刺，测量颅内压，于硬脊膜下注入碘克沙醇造影剂后以俯卧位行颅底CT扫描，并对扫描图像进行三维重建，明确漏口详细信息（图1）。同时对患者进行MRI检查以明确颅脑一般状况及疝出内容物情况。
箭头示漏口位置及疝出物
图1 术前冠状位CT
1.3 经眉弓眶上锁孔入路的手术方法
患者全麻插管后，Mayfield三钉头架固定，2钉位于同侧后颅窝，一钉位于对侧额部，躯干轻度抬高约10°，为使额叶因重力作用下垂头部牵拉15°～20°，头部不必进行旋转（术中根据需要调整显微镜和手术床角度），不必应用牵开器。术前先取自体大腿外侧的脂肪、阔筋膜张肌的筋膜及部分肌肉备用，手术切口完全位于眉毛内（图2），保留眉毛的完整性不会增加感染的概率[5-6]，因此应尽量保证眉毛的完整性，以获得更好的美容效果。手术切口起自眉毛的最内侧边界接近眉心处向外侧延展一直到最外侧边界（保证足够大的骨瓣及操作空间），由皮肤、真皮层、眼轮匝肌、颞肌筋膜及骨膜逐层切开，注意确保轮匝肌纤维不要损伤，该层是保证美容效果的关键。应用小的牵开器撑开切口避免偏移。骨膜切开在邻近眶上神经的区域尽量贴近骨膜瓣的上缘（减少眶上神经的损伤），外侧至颞上线，整体呈C型，肌肉及骨膜瓣要保证能够回缩完整缝合。钻孔要在颞肌和颞肌筋膜内颞上线上方外方钻孔（应用6 mm磨钻头，孔的大小以能置入铣刀即可），注意尽量避免电凝及烧灼该处的颞肌（避免面神经额支的损伤），切开颅骨分成两部分，一部分是从钻好的孔沿眶顶至切口最内界，第二部是从第一部分相反的方向画一个弧形的切口直至同第一步的切口融合。被铣下的骨瓣成D字型（图3），当铣刀邻近眶上神经孔时要尽量避免眶上神经损伤，将眶上神经从眶上神经孔游离出来，额窦完全开放后将额窦内的黏膜尽可能完全剥离，然后应用0.05%碘伏和抗生素水反复消毒3次以上，注意应用纱布、棉条将周围未感染术区隔离开避免炎症扩散。明确额鼻引流管位置后应用蘸有EC生物胶的自体肌肉填塞并封闭额鼻管，然后应用蘸有EC生物胶的自体脂肪填满额窦，上述过程即为额窦的骨化[7]。将额窦完全骨化后显微镜下寻找脑组织疝出物及漏口位置，将疝出物完全清除并严格止血，确定漏口位置后应用自体筋膜辅助EC生物胶密闭漏口。钛金属连接片还纳并固定骨瓣，恢复眶上壁的外观，可吸收线严密缝合骨膜及肌肉层，最后应用皮内缝合线缝合术区皮肤，为了美容效果注意不要留有线结。为了避免皮下积液术后早期应用弹力绷带轻度加压包扎，注意间断松解弹力绷带避免皮瓣坏死。
1.4 术后处理及随访
术后常规预防应用抗生素48 h，适量20%甘露醇静点缓解颅内压。予以缓泻剂，避免增加腹压因素。不需要常规进行腰穿置管引流，嘱患者术后3个月内尽量避免剧烈活动，避免打喷嚏、咳嗽等动作。术后3个月、6个月、1年常规复查CT随访。
1.5 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；不符合正态分布的用中位数表示，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组手术治疗的15例患者1次手术修补成功率为100%，1例眉弓入路和3例冠切入路患者术后出现额部麻木，患者随访9～48个月，平均（26.4±14.0）个月，均未见复发，无其他并发症出现，无围术期死亡。经眉弓入路患者的平均手术时间为（3.5±0.4）h，明显少于经冠切入路患者[（5.8±1.7）h]，差异有高度统计学意（P = 0.002）。经眉弓入路患者的平均术中出血量[（72.0±19.2）mL]明显少于经冠切入路患者的出血量[（301.0±34.5）mL]，差异有高度统计学意义（P=0.000）。经眉弓入路患者的术后住院时间为5～8 d（中位数为6 d），经冠切入路患者的术后住院时间为7～12 d（中位数为8 d）。
3 讨论
3.1 眉弓眶上锁孔入路的含义、演变及病例的选择
锁孔入路的核心理念应该是根据患者的具体情况采用个体化的手术方案，在充分保证患者安全并满足手术目的的前提下，使患者的损伤达到最小，处理颅脑表浅的病变开颅的范围应不小于病变的最大径，深部的病变开颅的范围可以缩小（门镜效应）[8-9]。它强调的是一种微侵袭的理念而不是切口及开颅的尺寸。临床上很多手术入路可用于处理额颞部、颅底病变，包括单额入路、双额入路、Dandy提出的额颞入路、Yasargil改良的显微翼点入路等，伴随着手术器械的改进以及手术理念的发展，眶上锁孔入路于1999年首先被Perneczky[10]提出并成功应用于临床。眶上锁孔入路除了能够满足手术要求，损伤较小之外，该手术入路可以更加直接地到达前颅底和中颅底，手术时间明显缩短，被认为是锁孔入路的经典之作。现在，术中同时辅助应用神经内镜，有效弥补了该入路照明欠充分的缺点，在临床上的应用更加广泛，不仅仅局限于前颅底、鞍区、中线部位的病变及前循环动脉瘤等方面，甚至可以处理体积不是很大的中颅窝病变。常规的经眉弓眶上入路骨瓣的内侧缘位于眶上神经孔的外侧，在日常的手术中曾经意外地将额窦后壁开放（患者额窦极其发达），为了避免脑脊液鼻漏的并发症，通常采用上述方法处理额窦可取得满意的效果，对于漏口局限于后壁的脑脊液鼻漏患者同样适用。对于漏口位于其他部位或者多发漏口，术中处理要应用蘸有生物胶的肌肉组织以“浴缸塞”的方式将漏口完全封闭，同处理肿瘤及血管性疾病有很大的区别，所以本研究选择应用经眉弓眶上锁孔入路仅处理漏口位于额窦后壁的鼻漏患者。
3.2 额窦的处理方法
过去几十年来，对于额窦后壁骨折伴有脑脊液漏的患者神经外科医生常采用将额窦骨化或者消灭额窦空腔的方法来治疗，疗效可靠[11-12]，本研究参照上述方法同样取得了满意的效果。由于鼻窦的黏膜上有很多毛发状的纤毛，这些具有高度协调性的纤毛能有效地将鼻窦黏膜细胞的分泌物，经由鼻窦开口引流到鼻腔内。术中一定要将额窦黏膜清理干净，不能有残留，否则残留的黏膜仍具有分泌功能，而额鼻导管被完全封闭，黏膜分泌物无法引流最终产生额窦的黏液囊肿，可能导致延迟感染[13]。但是Takeuchi等[14]提出了不同意见，认为额窦黏膜实际上无法完整清除，因此需要术中反复冲洗，保证额鼻管通畅，将完整分离的额窦黏膜边缘应用不可吸收7-0丝线将黏膜边缘连续缝合使其密闭，然后应用蘸满生物胶的明胶海绵贴敷在缝合区域，最后应用蘸有生物胶的自体脂肪填满额窦。上述方法本研究组尚未在临床中进行尝试，首先由于大部分患者为外伤患者很难保证黏膜完整性，其次经眉弓锁孔入路操作空间较小，无法完整剥离额窦黏膜，更无法确保额鼻管的通畅，通过对随访时间最长（4年）的患者进行随访复查CT未发现额窦黏液囊肿的出现，所以本研究认为采用将额窦骨化是简便、可靠的方法。
3.3 额窦的消灭空腔的材料选择
自体肌肉、脂肪、生物胶是临床常用的消灭额窦空腔的材料，手术中应尽可能地避免应用人工材料。肌有持久的可靠性，用来封闭额鼻管是最佳的选择；脂肪组织具有良好的水密性和可塑性，能够很好地调整使其适应额窦的不规则形状，但是如果仅仅应用脂肪来消灭额窦空腔无法保证阻止额窦内的黏液囊肿形成及继发感染的发生；而联合应用生物胶和自体脂肪可有效地的阻止黏液囊肿的形成。既往临床实践中曾应用骨蜡封闭额窦，但骨蜡封闭多有修补失败及延迟脑脊液漏的发生的报道[15]，人工材料不被推荐是因为人工材料会影响自体组织的瘢痕形成过程。
3.4 手术修补脑脊液漏时机的选择
关于术后的脑脊液漏或者外伤后的脑脊液漏是否立即外科干预目前仍存在一些争议，绝大部分患者采取的保守观察或者腰穿置管引流的治疗方案是可以自愈的，特别是通过手术将额窦骨化并将额窦空腔消灭是很多学者认为需要谨慎考虑的[16]。如果经过腰穿置管引流并绝对卧床2周仍然伴有脑脊液漏者，手术干预是必要的[17]，脑脊液漏继发脑膜炎的患者手术指征明确，伴有复杂的粉碎性骨折的患者开颅进行脑脊液漏修补术是最佳选择[18-19]。
3.5 美容方面的考虑
美容问题是早期妨碍很多神经外科医生尝试或者放弃该入路的主要原因之一，随着对于该入路的认识的深入及很多手术细节的调整使该入路现在能够获得满意的美容效果[20]。完全位于眉毛内的皮肤切口、微创的颞肌切开、微小的骨缺损以及眼轮匝肌及骨膜的完全闭合都是保证良好美容效果的有效手段。在标准的额颞开颅及翼点入路中非常常见颞肌萎缩，在眶上锁孔入路中被有效地避免，当然该入路也会由于肌纤维或者神经的损伤导致双侧的眼轮匝肌不对称，这也会导致一些美容方面的缺陷。有效避免出现上述情况的方法是切开时第一层仅切开皮肤和真皮层，不要累及肌肉层，当切开肌肉层时要顺着肌纤维的方向，尽可能少的损伤，切忌横断肌肉纤维，关颅时要用细的丝线在保证完全闭合的状态下尽可能少的牵拉肌肉纤维，避免纤维过度拉伸，对于处理脑脊液漏的患者要将眶上神经自眶上神经孔仔细分离，若处理其他疾病则骨瓣内缘位于眶上神经孔外侧，避免损伤。本组经眉弓入路的患者有1例患者出现额部麻木就是在分离眶上神经的过程中产生损伤所致。
综上所述，应用眶上锁孔入路患者损伤小、恢复快、住院时间短，在对于处理漏口位于额窦后壁的脑脊液漏患者疗效可靠，值得推广。
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（收稿日期：2015-12-10 本文编辑：任 念）