术中胆道造影在单纯胆囊切除术中的应用价值(附452例分析)
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745000甘肃庆阳市人民医院普外科
摘 要 目的：探讨经胆囊管造影（IOC）在单纯性胆囊切除术中的价值。方法：回顾分析术前临床诊断为胆囊结石、胆囊息肉样病变患者452例，在胆囊切除术中经胆囊管行胆道造影、处理，分析胆道病变及其相应处理手段、疗效。结果：通过经胆囊管造影，术中发现胆总管结石32例，经胆囊管取石26例，胆总管切开取石6例；胆囊管冗长3例，均予切除冗长部分；胰胆管合流异常3例，未处理；胆总管末端口1例，未处理。均无结石残留、胆囊管残余。结论：术中经胆囊管胆道造影可发现术前漏诊的胆总管结石和其他病变，且大部分结石可经胆囊管取出。
资料与方法
1997年1月～2007年1月手术治疗的单纯胆囊结石患者行 IOC 452例，男158例，女 294例。病程1个月～31年，既往有黄疸、胰腺炎病史者119例，术前胆红素曾增高者88例，术前B超检查胆总管轻度扩张者（0.6～1.0cm）42例，胆囊内有多枚小结石，术中见胆囊管粗短者68例，术中发现胆总管外径较术前B超诊断粗者29例，胆囊内仅有1枚多面型结石16例。急诊手术者89例，择期手术者363例，腹腔镜手术未计在内，术前经B超或CT检查证实为单纯胆囊结石或胆囊息肉，而且均无明显肝内外胆管扩张及其他异常表现。均行顺逆结合法切除胆囊，术后经胆囊管行ICO。
经胆囊管造影：术前对可能行IOC的患者行碘过敏试验，并备76%复方泛影普胺20ml×2支。进腹后先探查胆囊、胆总管、肝总管、左右肝管及胰腺等，以进一步确定为单纯胆囊结石，无明确胆总管探查指征。如果有胆囊管或胆囊颈结石嵌顿，先将结石推向胆囊体部，并用9号或12号针穿刺胆囊抽去部分胆汁，以降低胆囊及胆道内压力有利于手术操作，分别分离结扎胆囊动脉，预结扎胆囊管，逆行切除胆囊，然后松解胆囊管残端结扎线，蚊嘴钳钳夹提起胆囊管残端，选用一次性输液器的前面带针头部分剪成斜面置入胆囊管2～3cm，丝线预结扎胆囊管残端。回抽可见胆汁，推注生理盐水证实胆囊管通畅，手术床调整至头低位5°～10°，再注入30%左右泛影葡胺30～40ml，摄片观察肝内外胆管（包刮胆囊管）充盈情况以及造影剂排入十二指肠情况。
经胆囊管探查胆总管：对造影阳性病例，提起并敞开胆囊管，吸尽胆汁，先用血管钳扩张，经胆囊管用3～6号金属胆总管探条探查胆总管，以向上达左右肝内胆管，向下进入十二指肠为正常。如探及结石可经胆囊管以取石钳、血管钳、刮匙等设法取出，如取石失败，则行胆总管切开取石。取尽结石后常规作胆道冲洗、造影、T管引流。
结 果
术前诊断为单纯胆囊结石的452例中，术中造影和探查发现胆总管结石32例（7.1%），但其中1例经胆总管切开探查证实为假阳性（3.1%）；既往有黄疸史、急慢性胰腺炎的119例中，9例发现有结石（29%）；术中发现胆总管增粗直径大于1.0cm者22例，发现胆总管结石者7例；31例胆总管结石者均取出结石，25例（81%）经胆囊管取出，结石直径0.6cm以内者18例，6例经胆总管切开取石，结石均大于0.5cm，术后再次造影显示正常。3例胆囊管冗长者均按造影提示将冗长部分离出并切除。其他解剖异常未作特殊处理。所有患者术后症状消失，B超检查无胆漏、胆总管残余结石等并发症。术后恢复时间、伤口愈合情况与其他患者基本相同。
讨 论
术中胆道造影的应用价值：①IOC能降低胆道残余结石发生率：目前随着B超的普及，以及其他许多新的诊断技术问世，对胆囊结石的诊断率已很高，可达98%。但对胆总管下端结石，因肠道积气干扰等原因，文献报道[1]术前检出率仅为80%。
IOC的指征：单纯胆囊切除是否常规行术中胆道造影，目前仍有争议[2]。①既往有黄疸、胰腺炎病史；②术前胆红素增高；③术前B超检查胆总管轻度扩张；④胆囊内有多数小结石，术中见胆囊管增粗，胆囊内多发小结石可能经胆囊管排入胆总管；⑤胆囊及周围病变复杂、解剖不清时；⑥胆囊内仅有1枚多面型结石；⑦疑有胆道、胰腺疾病同时存在。
IOC注意事项：①手术床调整至头低位5°～10°，这样能较好地兼顾左右肝管及胆总管下端，使全部胆道显影满意；②应先将导管和注射器内气体排出，以免将气泡注入胆道内被误认为结石；③造影剂推注应先快后慢；④造影剂浓度20%～30%，浓度过高，则可掩盖小结石；而过低，则胆道及结石显影不良，影响诊断；⑤少数病人由于胆囊管处螺旋瓣关系，插管深度不够无法结扎，可用血管钳轻轻夹持胆囊管和塑料管，检查无渗漏后直接造影。
参考文献
1 夏穗生.现代腹部外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1996:405.
2 王重民,慕为民,曾文,等.术中经胆囊管胆道造影37例分析.实用医技杂志,2003,1(0):16-17.