9例小脑出血猝死的法医学分析
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【关键词】小脑；出血；猝死
【中图分类号】d919．4
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(20__)01一oo59—02
国内外报道小脑出血的发生率约占全脑出血的
3％一12％，一般认为占10％左右。[11小脑出血有约20％
发生猝死。[21为进一步探讨其出血病因和猝死机制，现
将我们检案所见9例分析报告如下。
材料和方法
收集本教研室小脑出血猝死者共9例对其脑标
本均做全面详细复查，并在其出血部位及附近取材，
石蜡包埋，切片后he染色镜下观察。
结果
9例小脑出血所致猝死者的临床病理资料见表
1
表1 9例小脑出血所致猝死者的临床病理资料
【作者简介】蒋艳伟(1980～)，男。现为华中科技大学同济医学院法医学系20__级研究生。主要研究方向为法医病理学。tel：13018030225；e—mail
fyjyw2oo2@yahoo．corn．(311
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讨论
小脑出血，叉称自发性小脑出血。是指出血原发
于小脑，而不包括外伤、肿瘤、感染、中毒等引起的出
血。⋯临床上最常见的出血原因是高血压动脉硬化，其
次是血管畸形和动脉瘤。本文9例，以血管畸形为主
共6例．余3例系高血压动脉硬化所致。
本文9例均起病突然，3例高血压小脑动脉硬化
破裂出血，发病前均有明显诱因．病理检查除发现全
身细小动脉硬化及粥样病变外，尚在小脑出血灶周检
见玻璃样变或纤维素样坏死的血管，因此当多种因素
所致血压升高时，这些病变血管容易破裂出血。6例血
管畸形所致小脑出血中，有4例动静脉畸形。由于动
脉呈静脉化，其内弹力板断裂、稀疏、消失或中层平滑
肌及胶原纤维发育不良，且动脉血可不通过毛细血管
而直接流入静脉。因此其出血在任何条件下都可以发
生。本文6例中有2例发生于睡眠中．推测系因卧位
使颅内静脉压增高，促使原已脆弱的管壁破裂所致。[31
本组9例小脑出血部位，6例在半球(左侧3例，
右侧3例)，3例在中线蚓部。出血灶大小不等，其中2
例半球出血延伸至蚓部，1例侵入对侧半球．1例蚓部
出血延伸至两侧半球。5例破人第四脑室并流注其他
脑室系统。6例伴有明显的蛛网膜下腔出血，其中4例
系自第四脑室外侧孔溢出，2例为半球出血直接向蛛
网膜下腔破人所致。9例中脑干及其他脑部均未见原
发性出血。
通过文献复习，综合本组9例所见，作者认为小
脑出血猝死机制主要为：(1)小脑扁桃体疝形成。小脑
出血后，血肿占位和压迫小脑，可使小脑扁桃体进入
枕骨大孔压迫脑干，亦可向上经过小脑天幕裂孔压迫
中脑而影响脑干功能。本组有4例系因明显小脑扁桃
体疝发生猝死。(2)脑室系统出血及梗阻。小脑出血后
血肿易向比较软弱的第四脑室方向破溃，第四脑室和
其他脑室系统的积血迅速压迫脑干或凝血块阻塞脑
室系统致颅内压升高，最终引起脑干的血液循环障碍
或脑干受损，因急性呼吸、循环衰竭而猝死。9例中5
例有明显第四脑室出血，其中4例累及第三脑室。2例
因凝血块阻塞第四脑室造成急性脑积水。(3)蛛网膜
下腔出血。9例中6例有明显的蛛网膜下腔出血。其中
2例既无小脑扁桃体疝形成又未见脑室系统出血。说
明蛛网膜下腔出血后．脑脊液循环障碍或因出血对脑
血管的刺激作用引起脑细小动脉广泛性痉挛，进一步
加重颅内压升高，也是引起猝死的重要因素之一。
法律与医学杂志20__年第13卷(第1期)
小脑出血由于发病突然，病情进展快，多数发生
猝死，有的甚至发生在轻微的外伤后，通常容易引起
纠纷，需要进行法医学鉴定。作者认为在小脑出血猝
死的法医学鉴定中应注意以下问题：(1)高血压小脑
动脉硬化破裂出血，起病多在6o岁以上，且多数发病
前有明显诱因，其出血往往位于齿状核及附近。而小
脑畸形血管破裂出血，起病多在10 4o岁。也可发生
于任何年龄，常无任何诱因突然起病，出血部位依畸
形血管发生部位不同而异。(2)排除其他死因的竞争，
特别是当小脑出血量小，而其他部位也同时存在明显
的致死性疾病时，要求根据案情、死亡经过等情况综
合分析，才能做出正确结论。(3)排除外伤所致的小脑
出血，尸检中应仔细观察头部损伤情况．最好能剪除
头发，这样便于对头皮损伤的观察。对于外伤性小脑
出血死亡，应在对小脑进行详细病理检查的基础上．
排除自发性小脑出血后，才能根据受伤情况做出正确
结论。(4)找到小脑出血的原发性病因，特别是对于隐
性或微小血管畸形的案例，往往因出血将畸形血管完
全破坏或被出血所掩盖，易被忽视．可进行连续切片
检查，有条件的还应进行显微摄影。(5)血管病变与外
伤同时存在时应注意病变与外伤各自的程度以及两
者相互间因果关系，可以确认的头部外伤与病变血管
破裂出血，往往是间接因果关系。因病变血管本身存
在薄弱环节，且血管破裂受到多种因素的影响，因此
外伤与脑血管破裂出血是否有因果关系就有几种结
果：外伤直接造成血管破裂，外伤诱发或加剧血管破
裂，外伤与血管破裂无关。(6)注意法医鉴定书中应阐
明外伤在小脑出血中的参与度。外力在小脑病变血管
破裂出血的过程中起到多大作用。量化是比较困难
的，无法通过概率值来确认外力在其中的比例，只能
结合外伤史(受伤时间、外伤部位、外伤程度等)和病
理检查结果来判断外力所起的作用。若头部外伤与病
变血管破裂出血相间隔时间过长的如数天、数周则应
谨慎考虑。
参考文献
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社．20__．228
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【4】包朝胜，金利方．颅内血管畸形破裂的法医学鉴定【aj．见：中国法医
学会编．中国法医学最新科研与实践(2)—— 全国第七次法医学术
交流会论文精选[c】．北京：中国公安大学出版社，20__．14
(收稿：20__—07- 07；修回：20__—10—12)