论中国医疗责任保险的法律类型重构

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摘　要：今天的西方社会，医疗损害赔偿领域已经形成了侵权责任、责任保险、社会保险的三足鼎立、相互补充的格局。中国已开始建立医疗责任保险制度，但制度尚不完善。针对制度设立中“中国应设立何种类型医疗责任保险”这一问题，结合中国的法律规定和现实需要，提出中国的医疗责任保险应当属于综合型的医疗责任保险，既应包括医疗机构责任保险，也应包含医师责任保险。

关键词：医疗损害；赔偿责任；医疗责任保险

中图分类号：F840.686 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2012）17-0166-02

医疗责任保险属于责任保险的一种，是指以被保险人依法应当对第三人承担的医疗损害赔偿责任为标的而成立的保险合同。该保险最早兴起于20世纪初（如美国在20世纪初即建立了医疗责任保险）；在20世纪50—60年代，医疗责任保险得到了迅速的发展；到了20世纪70年代，欧美等国己初步形成较为健全的医疗责任保险制度。目前，医疗责任保险在世界范围内已经成为一种重要的责任保险，其对于实现医疗风险转移与社会保障具有重要意义。但就中国而言，目前并未建立起完善的医疗责任保险制度，所推行的医疗责任保险仅为部分地区和部分保险公司在这方面的尝试。

医疗责任保险制度建立伊始，尚存在诸多问题亟待解决。但目前在研究中国医疗责任保险制度构建时，对于中国设立的医疗责任保险应属于何种类型的问题鲜有探讨。

一、医疗责任保险基本类型辨析

医疗责任保险依据被保险人和构建基础的不同，可以区分为对执业医师提供的医师责任保险和对医疗机构提供的医疗机构责任保险。

（一）被保险人不同

1．医师责任保险，“是专家责任保险的一种，就是指被保险人（医师）在执行医师业务时，因为过失行为（Negligent Acts）、错误（Errors）、或疏漏（Omission）、或业务错失（Malpractice），违反其业务上应尽的责任，直接导致病人体伤或死亡，依法应由被保险人（医师）负担赔偿的责任，在保险期间内受赔偿请求的时候，承保该业务的保险公司对被保险人（医师）负赔偿的责任。”该保险承保医师在履行职责时，因作为或不作为而使他人遭受伤害时应当赔偿的损失。医师责任保险的被保险人为执业医师。

2．医疗机构责任保险，是指以医疗机构对其医务人员因执业过失而致患者损害，医疗机构依法应承担的赔偿责任为保险标的而成立的保险合同。该类型的责任保险，所转嫁的是医疗机构的风险，被保险人为医疗机构。

（二）构建基础的不同

1．在推行医师责任保险的国家中，该类型的保险其构建基础在于，在这些国家里，医师为自由职业者，医师能独立承担医疗损害赔偿责任，在法律上为独立民事主体，在经济上具有独立承担保险费的能力。

2．在推行医疗机构责任保险的国家，该类型的保险其构建基础在于，医疗机构对其医务人员因执业过失所造成的医疗损害承担赔偿责任。

中国目前所推行的为医疗机构责任保险。而医师责任保险则主要在美国、英国、日本等国家以及中国台湾地区推行。在此值得说明的是，目前在国外和中国台湾地区不仅设立了医师责任保险，同时还存在有以医疗机构为被保险人的责任保险。比如，台湾产物保险公司于1989年推出的医院综合责任保险，以一张保单承保整个医院或诊所的医师及其助理护理人员执行业务错失应负之赔偿责任，并扩大至包括医院或诊所之公共意外责任。美国的医疗责任保险体系也实行的是医疗机构责任保险和职业医师责任保险的双重责任保险。但是，需要注意的是，虽然在美国、台湾等这些国家和地区也设立有医疗机构责任保险，但这些国家和地区构建医疗机构责任保险的出发点同中国却完全不一致。在美国、台湾等这些国家和地区，构建医疗机构责任保险的出发点则在于，医疗机构希望通过投保医疗机构责任保险增强保障能力，目的是吸引医疗人才，属于一项福利制度，只是对实施的医师责任保险的补充；而在中国设立医疗机构责任保险的出发点在于，认为中国的医师不属于自由职业者，中国法律规定由医疗机构来承担医疗损害赔偿责任，因此被保险人应为医疗机构。

二、中国现行模式的反思

鉴于目前中国已推行的医疗责任保险为“医疗机构责任保险”，通过对中国法律规定和现实需要的考察，中国目前所推行的医疗责任保险，其类型设计不合理。

在中国，依据《医疗机构管理条例实施细则》第2条规定：“医疗机构，是指经登记取得《医疗机构执业许可证》的机构。”当前，中国的医疗机构可以分为公立医疗机构（非营利性）城镇个体诊所和股份制、股份合作制及中外合资合作制的医疗机构（营利性）。上述医疗机构依据民事主体的性质划分，又可以分为个人合伙、个体工商户和法人型的医疗机构。非营利性的公立医疗机构在中国均为法人；而城镇个体诊所、股份制、股份合作制和中外合资合作制的医疗机构（营利性），结合中国实践中存在的形式，又可以区分为个人合伙、个体工商户以及法人三种组织形式。

在中国法人型的医疗机构中，医务人员和医疗机构存在隶属关系，依据《中华人民共和国民法通则》（以下简称《民法通则》）第43条和《医疗事故处理条例》第52条的相关规定，医务人员的医疗行为定性为“职务行为”，由医疗机构承担“替代责任”。医疗损害赔偿责任的主体为医疗机构，虽然医疗机构承担赔偿责任后可以向负主要责任的医务人员予以追偿，但这是基于二者之间的劳动合同关系及内部的惩罚措施，并非将医务人员视为独立的责任主体。在法人型医疗机构中，医疗机构对医疗损害承担赔偿责任，医务人员既然无赔偿的义务，因此医疗责任保险的被保险人为医疗机构自无异议。

然而，伴随着中国医疗体制的改革，目前中国营利性的私营医疗机构已经占居相当比例。而依据《医疗机构管理条例实施细则》第13条的规定，由依法取得医师执业资格的医师所开办的个人合伙型和个体工商户型的个体诊所，在中国已大量存在，并为居民提供着大量医疗服务。在这种不具备法人资格的个人合伙型和个体工商户型的医疗机构中，当发生医疗损害赔偿责任时，依据《民法通则》第35条和《最高法院关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见》（以下简称《民通意见》）第47条规定，个人合伙对外责任的承担，是由全体合伙人负无限连带责任；依据《民法通则》第29条和《民通意见》第42，43条的规定，个体工商户在承担损害赔偿责任时，个人经营的以个人财产承担，家庭经营的以家庭财产承担。因此，在这两种类型的医疗机构中，发生医疗损害赔偿责任时，应由作为合伙人或个体独立经营的执业医师来承担医疗损害赔偿责任。此时，当个体诊所的执业医师因执业过失造成医疗损害时，该个体诊所的业主即执业医师本人为赔偿义务主体。如果是个体诊所的雇用人员致使医疗损害的，则应由个体诊所的业主即执业医师来承担雇主责任。责任保险的被保险人为对第三人承担损害赔偿责任的人，因此在个人合伙和个体工商户型的医疗机构中，执业医师自应当成为被保险人。

三、中国医疗责任保险类型的重构设想

中国目前所推行的医疗责任保险条款简单划一地规定医疗机构即为被保险人，可以说既忽视了中国医疗机构所存在的类型，也未认识到不同类型的医疗机构由于其法律性质不同，损害责任的承担主体因此有差异。这样的做法不仅不符合中国实际情况的需要，也不符合中国法律的规定。

因此，中国在构建医疗责任保险制度时，应对现行的医疗责任保险类型予以重构。同时，这种重构，不是单纯的借鉴国外和中国台湾地区的做法，而是立足于中国的实践和中国现行的法律。

对中国医疗责任保险类型重构中，由于在法人型的医疗机构中医务人员不属于自由职业者，需要由医疗机构承担“替代责任”，因此，医疗机构应为医疗责任保险的被保险人。此类型的医疗机构投保的应为“医疗机构责任保险”；而在个人合伙型和个体工商户型的医疗机构中的执业医师属于自由职业者，并依照法律规定独立承担医疗损害赔偿责任，因此，这种类型的医疗机构中的执业医师应为被保险人，此类型的医疗机构中的执业医师投保的应为“医师责任保险”。因此，在设立中国医疗责任保险制度时，中国医疗责任保险的类型应采用综合型的责任保险类型，既应包括医疗机构责任保险，也应包括医师责任保险。

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