手掌洞穿伤的显微外科治疗

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作者：陈振鹤　庄永青　李小军　刘效民

【关键词】 手掌

摘要：目的：探讨临床上手掌洞穿伤的显微外科治疗。方法：10例洞穿伤，其中6例采用前臂骨间背动脉哑铃状双叶岛状皮瓣修复，3例采用前臂骨间背动脉岛状皮瓣加指固有动脉岛状皮瓣分别修复洞穿伤背侧和掌侧，1例采用胸脐双面皮瓣修复，掌骨和肌腱皮瓣修复术后3月移植修复。结果：皮瓣全部成活，手部功能恢复，疗效满意。结论：本组病例修复方法可行，可根据具体情况选择。

关键词：洞穿伤；手掌； 软组织缺损；外科皮瓣

The Repair of Penetrating Wound of Palm With Tissue Defect

Abstract： Objective：To evaluate the clinical result of repairing penetrating wound of palm with the defect of tissues. Method： 10 cases with penetrating wound of palm were treated by these methods in which the interosseou posterior artery flap in 6,and the thorac-umbilical skin flap in 1, the interosseou posterior artery flap combined with finger artery flap in 3. Result： Total survival of the flap in 10 cases.The appearance and function of the flap were satisfatory after a follow-up from 4 months to 2 years .Conclusion： The methods were suitable in repairing the penetrating wound with skin defect.

Key words: Flap; palm； Penetrating wound; Tissue defect

手掌洞穿伤是一种比较特殊的外伤，我院自1990年至2003年收治10例病人，采用显微外科技术治疗，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组共10例，其中男性8例，女性2例，年龄18～35岁，平均年龄25岁。受伤原因，均为冲床机械伤。除手掌手背皮肤缺损外合并示指伸屈肌腱部分缺损3例，合并中指伸屈肌腱部分缺损5例，合并第二掌骨骨折、部分缺损4例，合并第三掌骨骨折、部分缺损5例，肌腱与骨缺损，均采用二期修复术。合并第一掌侧指动脉和指总神经部分缺损3例，合并第二掌侧指动脉和指总神经部分缺损4例，神经与血管损伤于皮瓣修复前给予修复。皮肤缺损面积3cm×3cm～5cm×5cm，采用双叶前臂骨间背侧动脉岛状皮瓣修复6例，采用前臂骨间背侧动脉岛状皮瓣加指固有动脉岛状皮瓣分别修复背侧和掌侧皮肤缺损3例，采用胸脐双面带蒂皮瓣修复1例。

1.2 手术方法

1．2．1 创面处理：对创面进行彻底清创，洗净创面周围皮肤及创面上的油污等污染物，切除创面污染及失活组织。创面骨缺损，采取联合应用微型外固定支架固定骨缺损两端，起稳定作用。

1．2．2 供区处理，根据创面清创后缺损形状大小设计皮瓣，同侧前臂骨间背侧动脉皮瓣与胸脐皮瓣设计为哑铃状双叶皮瓣分别修复掌侧与背侧皮肤缺损。前臂骨间动脉皮瓣加指固有动脉皮瓣修复法，其中前臂骨间背侧动脉皮瓣修复背侧，指固有动脉皮瓣修复掌侧。除胸脐皮瓣供区直接缝合外，其他供区游离植皮覆盖。

1．2．3 皮瓣修复术后3月作功能重建术，用髂骨块移植于第二或第三掌骨，掌长肌腱修复示指或中指肌腱缺损。

2 结果

本组病例皮瓣全部成活，1例前臂骨间背侧动脉双叶皮瓣，因张力较大，边缘出现部分张力性水疱，表皮坏死，经换药后愈合。患者经4月－2年随访，外形满意，手部功能恢复，疗效满意。

3 讨论

3．1 创面处理：由于为机械性伤，创面污染较严重，往往带有机油及加工物品的残留物，且创缘往往有挤压伤，并且涉及到深部组织，如果对污染或者挫伤失活组织清创不彻底，容易导致伤口感染甚至皮瓣坏死，最终手术失败。因此，彻底清创是防止创面感染及手术成功的关键［1］。

3．2 手术注意事项：供区皮瓣必须按照清创后创面缺损形状及面积设计，皮瓣相对扩大20%,切取皮瓣时注意保护血管蒂，检查手指末梢血运，如无血运需先移植修复血管。

3.2.1 前臂骨间背侧动脉双叶皮瓣切取：由于骨间背侧动脉伴行静脉较细，术中应多保留血管蒂周围组织，移位后皮瓣腰部位于创口内狭窄处，要适当修整腰部组织或扩大手部创口，确保其既不受压迫，也不致引起静脉回流障碍，血管蒂长度要足够，以免腰部牵拉过紧，致皮瓣远侧叶坏死。

3.2.2 指固有动脉皮瓣切取：必须以指动脉为轴，小心分离指神经，如血管蒂不够长，可结扎一侧掌浅弓以延长血管蒂。

3.2.3 双叶状胸脐皮瓣切取：从远端向近端可快速分离,至脐旁2～3cm要细心分离寻找到血管穿支,保护好脐旁穿支不受损伤。穿支处宜带1～2cm的肌袖及小块前鞘,以防损伤穿支,皮瓣蒂部遗留的创面可用皮片修复手掌下方要放置纱布,以利通风,防止因潮湿而溃烂,还应经常，观察固定是否确定,发现问题及时处理［2］。

3.3 各种方法优缺点

3．3．1 前臂骨间背侧动脉双叶皮瓣修复皮肤缺损，具有血管蒂长,解剖位置恒定,切取容易,移位方便,不需二次手术断蒂,不牺牲肢体主要血管等优点,且可填充洞穿伤形成的空腔，但在切取腰部时需注意保护血管，且需取足够宽的血管蒂，以保证血运，缺点时，如缺损面积较小容易，因张力过大，出现远端皮瓣血运障碍。另外前臂背侧供区疤痕形成，且为容易显露部位，影响美观。

3.3．2 前臂骨间背侧动脉岛状皮瓣加指固有动脉岛状皮瓣分别修复背侧和掌侧皮肤缺损，手术难度小，成功率高。但指固有动脉岛状皮瓣修复缺损面积有限，创面可能出现残留空腔，另外同样有供区疤痕形成，影响美观的缺点，需作切取两个皮瓣操作。

3．3．3 胸脐双面皮瓣修复皮肤缺损，胸脐支相对恒定，血管蒂长，供区隐蔽，切取皮瓣面积大，供区可直接缝合，适宜修复较大面积皮肤缺损的手部贯通伤,操作较为简单，可作削薄，带蒂皮瓣抗感染力强，血运丰富，成活率高，应用较为安全，并且可带上神经，成为带神经有感觉皮瓣。但皮瓣较臃肿，需二次手术断蒂,强迫固定是其缺点。

3．4 稳定支架：本组病例采取联合应用微型外固定支架固定骨缺损两端，起稳定作用，采用微型外固定支架结构简单，固定牢靠，并具有可调性，可保持掌骨骨缺损两端固定于线性对位 ，保持掌骨长度；还有延长杆，可根据治疗需要进行延长或加压。术后护理方便，观察血运容易；同时可早期进行康复治疗及功能锻炼，以提高手功能康复的质量及速度。植骨后可加压，促进骨折愈合［3］。

总之，3种方法各有优缺点，可根据受伤情况，以及术者对显微技术熟练程度作相应选择。

参考文献:

［1］周飞，刘勇.胸脐皮瓣带蒂转移一期修复手部大面积软组织缺损［J］.实用骨科杂志，2004，10(5)：454-455．

［2］袁相斌，林子豪，刘麒，等.胸脐皮瓣在修复重建外科中的应用［J］.中华显微外科杂志，2001，24(2)：144-145.

［3］庄永青，李小军，刘效民，等.足部游离组织瓣移植修复手部相应组织缺损的疗效［J］.中华手外科杂志，2000，(16)4：220-222.