超声乳化联合人工晶体植入术对硬核白内障患者视力改善及视觉相关生活质量的影响
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[摘要] 目的 ^察硬核白内障患者行超声乳化联合人工晶体植入术前后视觉相关生活质量的变化。 方法 回顾性病例自身对照研究。选取2014年6月～2016年4月于湖州师范学院附属第一医院就诊并行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术治疗的Ⅲ～Ⅴ级硬核白内障患者60例（60眼），评估患者术后角膜水肿的情况，并采用中文版25项美国国家眼科研究所视觉功能问卷调查（NEI-VFQ-25）和标准对数视力表对患者术前及术后3个月时的logMAR视力及视觉相关的生活质量进行评价分析。 结果 ①60例硬核白内障患者均成功行超声乳化联合人工晶体植入术。40例硬核白内障患者出现角膜水肿，轻度水肿21眼，5 d内消退；中度水肿13眼，1周内消退；重度水肿6眼，14～21 d消退。②硬核白内障患者术后3个月的远视力（0.32±0.13）和近视力（0.56±0.21），与术前的远视力（1.12±0.38）和近视力（1.02±0.32）比较，差异有统计学意义（均P < 0.01）。③硬核白内障患者术后3个月的视觉相关生活质量，包括一般健康状态、总体视觉情况、近距离工作、远距离工作、社交功能、精神健康状态、社会角色限制、独立性、驾驶、色彩视觉及周边视野等方面评分，与术前比较，差异有统计学意义（均P < 0.01），而术后3个月时眼痛指标评分与术前比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术能够明显改善硬核白内障患者的远近视力及视觉相关的生活质量。
[关键词] 硬核白内障；超声乳化白内障手术；近视力；远视力；视觉相关生活质量
[中图分类号] R776.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）12（a）-0065-04
Influence of phacoemulsification on the visual function and vision-related Life quality in patients with hard nuclear cataract
LU Qifang1 YANG Weihua2
1.Department of Ophthalmology， the First People′s Hospital of Huzhou City， Zhejiang Province， Huzhou 313000， China； 2.Department of Ophthalmology， the First Affiliated Hospital of Huzhou University， Zhejiang Province， Huzhou 313000， China
[Abstract] Objective To evaluate the influence of phacoemulsification on the visual function and vision-related life quality in patients with hard nuclear cataract. Methods Retrospective case-control study. 60 patients （60 eyes） with hard nuclear cataract who received treatment in the First Affiliated Hospital of Huzhou University were included in this study from June 2014 to April 2016. The corneal edema on hard nuclear cataract was observed after surgery. Visual acuities， and vision-related life quality before surgery and 3 months later were performed with application of the standard logarithmic eye chart and 25-item National Eye Institute Visual Function Questionnaire. Results ①60 patients with hard nuclear cataract were successfully performed phacoemulsification and intraocular lens of all eyes were implanted successfully. 40 eyes developed corneal edema in different degrees. Among them， 21 eyes had mild level corneal edema and recovered to transparency within 5 d. 13 eyes had moderate level corneal edema and recovered to transparency within 1 week. 6 eyes had severe level corneal edema and recovered to transparency within 14-21 d. ②The distance vision and near vision were 1.12±0.38 and 1.02±0.32 in preoperation， 0.32±0.13 and 0.56±0.21 in postoperation， respectively， showed significant enhancements in distance vision and near vision after operation （all P < 0.01）. ③Except the degree of eye pain， the indicators from NEI-VFQ25 table including general health status， overall vision， near activities， distant activities， social functional， mental health， social role difficulties， independency， driving， color vision， perimetry were obviously improved 3 months after phacoemulsification and intraocular lens implantation surgery. Conclusion The phacoemulsification and intraocular lens implantation surgery can greatly increase the visual function and the vision-related quality of life in patients with hard nuclear cataract.
[Key words] Hard nuclear cataract； Phacoemulsification； Near vision； Distance vision； Vision-related life quality
白内障是我国主要的致盲眼病之一，是目前危害我国老年人健康和生存质量的主要眼病。视功能损害带来了大量的相关社会医疗支出，也增加了老年人意外事故的风险。目前白内障仍以手术治疗为主。随着治疗白内障设备的不断更新和手术技巧的提高，超声乳化白内障手术普及率逐年提高，由于手术时间短、创伤小、恢复快[1]，并发症发生率逐渐下降，手术效果显著提高。通常对于眼病的u价集中在基于心理物理学的视觉质量评价，但视觉相关生活质量的评价未受到临床医生的广泛关注。因此，本文主要探讨硬核白内障患者行白内障超声乳化联合人工晶体植入术前后的视力及视觉相关生活质量的变化。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2014年6月～2016年4月于湖州市师范学院附属第一医院就诊的Ⅲ～Ⅴ级（Emery分级）硬核白内障患者60例（60眼），男32例，女28例；年龄51～73岁，平均（61.33±8.32）岁。白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入手术均由同一位操作熟练的医生完成。白内障诊断依据Emery分级[2]及美国眼科临床指南，硬核白内障患者均需排除虹膜睫状体炎、角膜病、青光眼、视神经炎等眼病史和眼前节及玻璃体手术史。术前常规行视力、医学验光、眼压、裂隙灯显微镜、眼科A/B超声波检查，人工晶状体度数采用SRK-Ⅱ[3-4]公式进行计算，度数范围为-1.0D～+27.0D，人工晶体均为后房型普通折叠人工晶体。
1.2 手术方法
硬核白内障患者于术前第3天开始局部应用0.5%左氧氟沙星滴眼液，4次/d。手术均由同一医师完成，手术采用表面麻醉。常规消毒铺巾后，在上方角膜10点方向做2.8 mm自闭式透明角膜切口，注入黏弹剂，2点半方向做侧切口，环形撕囊，水分离，使晶状体核和皮质进行充分分离，超声乳化晶状体并吸除，后囊抛光，核对人工晶体后植入于囊袋中，吸除黏弹剂，前房形成后水密切口，评估角膜无渗漏后予行术眼包扎。
1.3 视力和视觉相关生活质量评估
采用标准对数视力表评估硬核白内障患者的远近日常生活视力，视力值以最小分辨角的对数化格式（The Logarithm of the Minimum Angle of Resolution，logMAR）记录并进行分析。logMAR值越大，视力水平越低，logMAR值越小，视力水平越好。采用中文版的25项美国国家眼科研究所视觉功能问卷调查（NEI-VFQ-25）[5]评估硬核白内障患者手术前后的视觉相关生活质量。中文版NEI-VFQ-25问卷主要反映白内障患者的一般健康状态、总体视觉情况、近距离工作、远距离工作、精神健康状态、社交功能、独立性、驾驶、社会角色限制、色彩视觉、周边视野及眼痛等方面评分[6-7]。根据患者的主观感受进行评分，每个问题共4分，分为5级，对应0～4分。中文版NEI-VFQ-25的分值共100分，总分值越低，代表视觉相关生活质量越差。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，通过Kolmogorov-Smirnov检验对主要指标进行正态性检验，均符合正态性分布。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 硬核白内障患者超声乳化联合人工晶体植入术后角膜水肿情况
60例硬核白内障患者均成功行超声乳化联合人工晶体植入手术，其中后囊膜部分破裂并将人工晶体植入睫状沟内者1眼。40例硬核白内障患者出现角膜水肿，轻度水肿21眼，5 d内消退；中度水肿13眼，1周内消退；重度6眼，14～21 d消退。
2.2硬核白内障患者术前及术后3个月视力的比较
60例硬核白内障患者行超声乳化联合人工晶体植入术前及术后3个月的日常远视力及近视力比较，差异有统计学意义（t=7.85，P < 0.01；t=6.40，P < 0.01）。
2.3硬核白内障患者手术前后NEI-VFQ-25量表中各项目评分的比较
硬核白内障患者行白内障术后3个月时视觉相关生活质量，包括一般健康状态、总体视觉情况、近距离工作、远距离工作、社交功能、精神健康状态、社会角色限制、独立性、驾驶、色彩视觉、周边视野等方面评分，与术前比较，差异有统计学意义（均P < 0.01），而眼痛评分方面，术后3个月与术前比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。
3 讨论
在眼病对患者视觉质量的影响以及治疗有效性的评价中，客观检查手段和传统的心理物理学检查，如视力、对比敏感度等并不能提供完整的信息，视觉相关的生存质量评估是目前认为有益且重要的补充，可以从患者个体主观角度，对眼病引起的视觉损害导致的精神、躯体和社会活动影响做出更全面的评价。近年来，医学模式逐渐由生物医学模式转变为生物-心理-社会模式，躯体疾病引起的生活质量变化也越来越受到重视。老年人的生活质量很大程度上依赖于视觉，≥70岁老年人的视力损害中，白内障是最主要的致盲原因。故而对于白内障引起的视觉相关生活质量变化以及治疗的有效性是目前眼科研究的关注点之一。
随着年龄的增长，角膜内皮细胞密度不断降低，而且角膜内皮细胞损伤后不可再生，因此硬核白内障患者的手术过程中尤其需要注意避免损害内皮细胞[8]。手术器械进出眼内造成机械化损伤及高强度超声震动引起的损伤，均可导致角膜内皮细胞数量的减少和功能减退而影响角膜房水屏障功能，从而导致房水渗入角膜基质引发角膜水肿与增厚[9]。本研究的硬核白内障患者术后发生角膜水肿的比率达66.7%，其中以轻度水肿为主，绝大多数的角膜水肿在术后2周时基本消失，而严重的角膜水肿需要采取一定消肿措施缓解患者病情。轻微的角膜水肿可在短期（1周）内自行恢复，但是严重的水肿可能对眼睛的损伤是长久的。本研究在术后角膜水肿治疗时，轻度水肿以局部应用糖皮质激素及非甾体类抗炎滴眼液治疗为主，中重度的角膜水肿，本研究在局部使用糖皮质激素及非甾体类抗炎滴眼液治疗基础上，联合采用“高渗糖”眼液（50%葡萄糖2 mL加玻璃酸钠滴眼液3 mL）。高渗糖既是脱水剂也是营养剂，能够促进角膜水肿消退，促进角膜上皮、内皮细胞生长，为细胞生长提供良好的环境。
在白内障术后3个月时，所有患者均无明显的角膜水肿情况，术后3个月时日常远视力（0.32±0.13）、近视力（0.56±0.21），与手术前日常远视力（1.12±0.38）、近视力（1.02±0.32）相比，均有明显的提高。这与王莉等[10]研究的结果相似。既往的研究结果也有认为，在评价眼病治疗的效果时，患者对治疗效果的主观感觉与客观的临床指标却不尽相同。故而，许多研究者认为，眼科疾病的疗效评价需结合患者的客观结果与主观感受。
本研究应用的中文版NEI-VFQ-25问卷是根据中国人群特点改良而制定的[6]，常用于评估眼病引起的视觉相关生活质量变化[6-7]。本研究显示，超声乳化联合人工晶体植入手术有利于减少患者日常生活中视觉损害带来的生活困难以及精神心理负担，但并不降低或加剧患者的眼痛症状。其中分析视觉相关生存质量各单项提示，在远距离工作、精神健康、独立性以及近距离工作方面得分提高尤为明显，与以往的研究结果相似[11-13]。视力状态是视觉相关生存质量的显著相关因素。以往的研究显示[14-16]，随着视力损害程度的加重，视觉相关生存质量中绝大多数维度值均逐渐显著降低，说明视力损害影响到患者的活动能力和心理状态。当视力功能得到改善时，对应的视觉相关质量获得明@提升。
此外，硬核白内障患者手术风险相对较高，故而医护人员在沟通时需要给予患者合理的术后视觉质量心理预期[17-19]。术前需反复与患者及其家属进行充分的沟通，强调手术存在的相关风险以及术中和术后可能出现的并发症，屈光状态变化而产生的戴镜习惯问题和调节能力下降问题，尽量避免不必要的纠纷。研究发现，部分硬核白内障患者的视力水平与术前相比仅有极小的提高，但其主观的视觉相关质量有显著的改善。故而认为，良好心理沟通是白内障术前极为重要的一环，可以为患者建立良好的合理的心理预期，但本文的研究方法学有一定的自限性。硬核白内障患者的年龄往往偏大，文化水平也往往较低，结合低下的术前视力水平，常需要患者与研究者直接进行面对面的问答，故而患者易受到或者顺从医生的诱导，从而无法避免回避信息偏倚问题[20-22]。
综上所述，硬核白内障患者术后的日常远近视力评估是评价手术疗效的重要指标，视觉相关生活质量评价是一种重要且有益的补充，其将为临床医生选择治疗方式及评价疗效提供更全面的信息。
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（收稿日期：2016-09-05 本文编辑：王红双）