导尿术中常见问题的临床观察与处理

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【摘要】本文主要论述了临床操作中导尿术中常见的临床观察和处理,临床表现和解决方法。

【关键词】导尿术;导尿管;导尿管插入;留置导尿管

导尿术是临床操作中最常用的技术之一,导尿成功与否在一定程度上影响着患者的病情发展和预后。对于非专科医生来讲,能否及时

准确地判断和处理导尿过程中出现的问题更有其特殊的意义。现将临床中遇到的常见问题的临床表现和解决方法归纳如下。

1导尿管的选择

现用于临床的导尿管主要有3类:(1)橡胶导尿管;(2)乳胶导尿管:有双腔、三腔气囊导尿管、四腔两囊导尿管、蘑菇头导尿管;(3)硅胶导尿管:有双腔、三腔气囊导尿管、四腔两囊导尿管。橡胶导尿管主要用于留置导尿和药物灌注,因与机体相容性差,已趋于淘汰,目前临床很少使用,使用最多的是乳胶导尿管,但硅胶导尿管与机体相容性更好。双腔导尿管主要应用于需要经常膀胱冲洗的留置导尿,三腔导尿管主要用于需要反复膀胱冲洗的留置导尿,四腔双囊导尿管主要用于前列腺灌注同时需要膀胱冲洗液的导尿,蘑菇头导尿管主要用于膀胱造瘘术后留置导尿。

无论哪一种导尿管都分为F8～F24号,很多学者认为导尿管越细越好插入,事实并非如此:(1)导尿管越细就越软,就越容易受阻;(2)内径越小,就更容易被堵塞造成导尿不畅;(3)导尿管越难以插入时常借助导丝,内径越细导丝就越难以插入;(4)导尿管外径细就会存在导尿管外壁和尿道内壁之间形成空间,造成尿外溢,给细菌以繁殖的空间。国内成年男性用F14～F18号,成年女性用F18～F24号为宜。对于年老体弱、长期卧床的患者,特别是女性,由于会肌肉弹性较差,尿道括约肌较松弛,导尿时应选择型号较大、管径较粗的导尿管,这样既可以防止漏尿,又能保证尿管通畅,不宜堵塞。

2导尿管插入受阻

一般的患者都容易插入,比较困难的主要有以下情况:前列腺增生症、尿道狭窄、尿道异物、结石、假道存在、尿道断裂、尿道闭锁、水肿等;(1)前列腺增生的患者最为常见,先用利宁凝胶注入尿道内,局麻后再插入。若再受阻就借用导丝将尿管送入。(2)尿道狭窄的患者局麻后才能插入者,可先行尿道扩张,再插入导尿管。用F20号以上的导尿管,不但可以导尿,还可以支撑尿道,减少瘢痕挛缩和尿道狭窄的发生率。(3)当尿道有异物、结石、假道存在时,盲目的插入只会导致尿道的进一步损伤。此时最好在膀胱镜直视下清除异物、结石,寻找到真道后,经镜鞘先置入一条输尿管导管,再在导管的引导下插入导尿管。(4)尿道断裂的患者不可能顺利插入时,切不可强行插入,以免加重尿道损伤或假道形成,应手术治疗。(5)尿道闭锁者需行耻骨上造瘘术,再做二期手术治疗。(6)尿道外口难以辨认:包皮水肿、粘连、老年女性萎缩的阴道牵拉尿道口使之陷于阴道前壁之中均可使尿道外口难以辨认。这时要想办法暴露尿道外口再插管。对于老年女性,可用左手食指、中指并拢,深入阴道2cm,将阴道前壁拉紧外翻,即可在外翻的阴道黏膜中找到尿道口位置。(7)老年患者因年老体弱、尿潴留,存在紧张和恐惧感,这时应耐心解释,使其放松紧张心理给予配合。(8)有的患者因尿潴留时间长而膀胱过度充盈,挤压尿道内口使尿道内口几乎关闭,导尿管不能插入,这时可在耻骨上穿刺抽出一部分尿液(200~400 mL)后尿管就可以顺利插入。

3导尿管的深度

一般认为,导尿管应插入见尿后再进入3~5cm就可以打气囊固定。由于气囊导尿管的开口在导尿管头的侧方,气囊前2cm左右处,这时可能气囊还没有进入膀胱而位于尿道前列腺部就被充气了,这时充气,不但阻力大而且压迫尿道前列腺,导尿管开口部可能也未进入膀胱,不能有效导尿。插入导尿管时,或将导尿管全部插入,再充气回拉,就能保证导尿管头部开口在膀胱内,顺利导尿。

4气囊的灌注

气囊尿管的气囊一般采用注射用水灌注固定导尿管。在气囊注入口都标注有容量,如果按标注容量注满容易引起气囊爆裂,太少又会漏尿,一般注入标注容量的2/3为宜。

5留置导尿管与膀胱冲洗

5.1漏尿

主要因为气囊体积不当和导尿管不通畅引起。气囊太小使气囊容易偏向一侧,另一侧气囊并未充气所致,将气囊内的注射用水全部抽出,察看水量后再注入,注入标注容量的2/3为宜。

5.2导尿管不畅,冲洗液进多出少

(1)导尿管口被异物堵塞。首先要判断异物位置,用注射器吸满注射用水向排尿腔内注入后并抽出,若阻力相当,则异物在尿管内或为块状物堵住尿管口;若进水容易出水难,则管口被异物堵塞。这时用注射器加压注水反复抽吸,大部分可以解除,不能解除者必须更换导尿管。 (2)导尿管位置不当。主要特点是冲洗液进多出少,且冲洗液异常清亮。其原因是气囊未置入膀胱而置于前列腺窝内(多见于前列腺切除术后的患者),或膀胱尿道壁收缩等原因造成导尿管头部的开口与膀胱尿道壁相切,不能顺利回流冲洗液所致。抽出气囊内的注射用水后将尿管继续向里送至全部插入,再向气囊内注水回拉就可以解决。(3)假尿道形成。主要特点除进多出少,冲洗液异常清亮以外,还有抽出气囊导尿管仍难以继续插入,做耻骨上诊断性穿刺后穿出的液体颜色(一般为血性)与冲洗引流出的液体颜色形成鲜明的对比。此时不可借助导丝强行向内插管,以防穿透直肠、阴道,可先做耻骨上穿刺,再行手术治疗。

5.3冲洗方法不当

多见于用双腔导尿管冲洗,把输液器的针头插在导尿管开口的壁上进行冲洗,或者进水和出水交替进行。用输液器进水,针头太小,流速慢,而且尿管的液体并未进入膀胱,直接稀释引流液后一同流出,但患者自觉膀胱憋胀,其原因是冲洗无效,使膀胱内血液凝结成块堵塞尿管,流出的引流液只是刚进入的冲洗液。

6导尿管拔出困难

主要是因为导尿管质量较差和长期留置导尿管所致,其气囊内的注射用水不能抽出,导致导尿管难以拔出。解决方法:(1)转动尿管方向使气囊通畅。(2)向气囊内大量注水冲破气囊。(3)可以用硬膜外导丝或输尿管导管导丝从气囊管插入,刺破气囊后拔出。

7择期手术留置导尿管的时机

由于手术可引起患者紧张、恐惧和焦虑,而恐惧、焦虑易引起随意肌系统紧张,患者处于精神紧张状态,对于各种刺激高度敏感,又有害羞、怕痛的顾虑,故需选择留置导尿时机从而减轻患者的痛苦。有学者研究表明,选用硬膜外麻醉的择期手术患者,麻醉起效20min后,疼痛减轻,尿道及膀胱括约肌松弛,尿道阻力减小,患者对各种刺激敏感度下降,此时是留置导尿管的最佳时机。