上颌单侧第一前磨牙代替尖牙龈缘线和牙齿形态的美学研究
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作者：张艳，段银钟，袁峰，曾光
【关键词】 第一前磨牙
Aesthetic evaluation of gingival line and crown shape of first premolar instead of canine in unilateral maxilla
【Abstract】 AIM: To assess the change of gingival line and the shape of the first premolar instead of canine in unilateral maxilla,as so to provide some theoretical reference for clinical treatment. METHODS: Twentytwo patients (male 9, female 13) with the upper first premolars instead of canines were selected.Their teeth were divided into 2 groups: experiment group (the first premolars instead of canines), control group (contralateral canines). The length, width, axial gradient for the crowns，the heigh of gingival line,the width of anterior dentition and the ratio of crista marginalis of their teeth were measured and analysed in their photographs and dental casts after orthodontic treatment. Differences between the 2 groups were evaluated in a paired ttest. RESULTS: Compared with the control group, significant differences were found in the 5 linear and proportional，angulars measurements in the 2 groups (P<0.01),except the ratio of crista marginalis.In comparison with 5 parameters of control group,the length of clinic crown of the first premolars decreased by 2.28 mm in average；the width of clinic crown decreased by 1.00 mm in average；the height of gingival line decreased by 1.88 mm in average; the width of anterior dentition decreased by 0.95 mm in average; the axial gradient of the first premolars decreased by 4.07°in average. CONCLUSION: The first premolars can replace the canines but affect the aesthetics. So crown restoration is needed.
【Keywords】 first premolar; cuspid; gingival line
【摘要】 目的： 观察上颌单侧第一前磨牙代替尖牙后龈缘线高度和牙齿形态的变化，为正畸临床治疗此类患者提供理论基础和参考依据. 方法： 实验组选取临床因正畸治疗需要采用上颌单侧第一前磨牙代替尖牙的病例22（男9，女13）例，平均年龄17.6岁；对照组为上述22例患者的上颌对侧尖牙. 测量关于正畸治疗后上颌第一前磨牙和对侧尖牙的龈缘线高度和牙齿形态的6项指标：龈缘线高度、临床冠长度、宽度、单侧前牙列宽度、轴倾度和近远中边缘嵴比，进行两均数配对t检验，观察分析两组的差异. 结果： 除近、远中边缘嵴比无统计学意义外，其他各项测量指标均显示两者有明显差异（P<0.01）. 临床冠平均长度、宽度、龈缘线平均高度、单侧前牙列平均宽度和平均轴倾度，第一前磨牙比尖牙减小分别为2.28, 1.00, 1.88, 0.95 mm和4.07°. 结论： 上颌第一前磨牙在临床上可以代替尖牙，与对侧尖牙相比，二者的龈缘线和牙齿形态均有明显差异，影响前牙美观，临床上必须进行牙冠形态的修整.
【关键词】 第一前磨牙；尖牙；龈缘线
0引言
临床上有许多治疗需要将上颌第一前磨牙近移到上颌尖牙的位置来代替尖牙［1］. 由于上颌尖牙牙冠较第一前磨牙长，所以上颌第一前磨牙代替尖牙时会产生一些美观问题，尤其在单侧病例中更为明显. 由于前牙临床冠长的不同，使得“高低高”的龈缘线最为自然和美观，特别是那些笑线较高的患者，他们微笑时会暴露更多的龈组织，从而使问题更为突出，所以当患者微笑时龈缘线就是一个不可回避的美观问题；再者由于上颌第一前磨牙和尖牙在形态学上差异明显，未经磨切、树脂堆积和调整轴倾度的上颌第一前磨牙代替尖牙后，将影响前牙区的美观. 通过测量治疗后上颌第一前磨牙的龈缘线高度和牙齿形态，经统计对比分析后，为正畸临床更好地治疗此类患者提供参考和依据，也为牙冠形态改型和磨改提供科学依据.
1对象和方法
1.1对象本研究的病例均来源于本院正畸科不同时期连续就诊患者，选取22（男9，女13）例上颌单侧第一前磨牙代替尖牙的病例，平均年龄17.6岁. 实验侧为第一前磨牙代替尖牙侧；对照侧为同病例的对侧尖牙.
病例纳入标准： ① 上颌单侧侧切牙先天或后天缺失，需要尖牙代替侧切牙，第一前磨牙代替尖牙；② 上颌单侧尖牙严重阻生，无法通过正畸手段治疗，拔除阻生尖牙移动第一前磨牙代替尖牙；③ 所需病例必须符合上颌双侧中切牙排列整齐，切缘无缺损且牙冠长短相等［2］；④ 正畸治疗后没有进行过龈缘线和牙齿形态的修整.
1.2方法
1.2.1照片测量拍摄条件：统一使用Canon EOS 50E数码相机，拍摄患者在头颅定位仪辅助定位下自然头位［3-4］时的口内相. 标志点： 右上中切牙切缘点（A1）右上中切牙切缘中点；左上中切牙切缘点（A2）左上中切牙切缘中点；上颌中切牙的切缘连线(A1A2)［5］；龈缘点（B）过牙齿切缘中点与龈缘的交点；龈缘点连线交点（C）第一前磨牙和尖牙龈缘点向中切牙切缘连线作垂线所得相交点. 本研究采用上颌单侧第一前磨牙代替尖牙正畸治疗后的照片，由同一个正畸专业人员用圆规和尺子等测量同一照片实验侧和对照侧的指标，所得数值参照模型上双侧中切牙的宽度，进行等比例缩小（图1）.
虚线:正常尖牙的牙尖、龈缘以及实验侧和对照侧牙冠的近中邻接点.
A: 上颌中切牙的切缘连线; BC: 龈缘线高度.
图1上颌前牙正位口内相示意图（略）
1.2.2模型测量测量指标： 临床冠长度、临床冠宽度、单侧前牙列宽度、轴倾度、近远中边缘嵴比. 本研究采用上颌单侧第一前磨牙代替尖牙正畸治疗后的模型，由同一个正畸专业研究者用量角器、三角尺和圆规等测量同一病例实验侧和对照侧的指标. 近远中边缘嵴比是通过测量第一前磨牙和对侧尖牙的近、远中边缘嵴长度，对其比值进行分析. 轴倾度是测量临床牙冠的长轴与垂直于牙合平面的垂线间的交角（图2）.
统计学处理： 将获得的数据输入SPSS 12.0统计软件，进行配对t检验.
图2冠角测量示意图 （略）
2结果
2.1照片测量分析实验侧和对照侧的龈缘线高度分别为(6.87±0.49) mm和(8.75±0.92) mm，两侧差值为(-1.88±0.96) mm, 二者具有统计学差异（P<0.01 ），龈缘线高度第一前磨牙比尖牙平均减小1.88 mm.
2.2模型测量分析实验侧和对照侧的各项测量指标及统计分析结果见表 1. 模型测量分析表明上颌第一前磨牙近中移动代替尖牙后，临床冠长度、宽度和单侧前牙列宽度，第一前磨牙比尖牙减小分别为2.28, 1.00和0.95 mm，有明显差异（P<0.01）；轴倾度相比平均减小4.07°，差异明显（P<0.01）；而近、远中边缘嵴的比例相差0，无统计学意义.
表1实验侧和对照侧模型测量指标比较（略）
3讨论
本研究对上颌第一前磨牙代替尖牙后，两者的龈缘线高度和牙齿形态进行对比，发现存在明显差异. 出现这种情况的原因和两者本身的解剖学形态有密切关系. 另外，与近中移动第一前磨牙和龈缘处理的方法有关.
上颌尖牙唇面似五边形，颈缘为椭圆弧形，远中缘较近中缘短且突，远中斜缘较近中斜缘长；邻面似三角形，远中面较近中面突出且短小；牙尖似匕首. 上颌第一前磨牙牙冠颊舌径大于近远中径，颊面与尖牙唇面相似，但牙冠较短小；邻面呈四边形，颈部最宽，远中面较突，颈部平坦［6］. 我们可通过磨切和树脂堆塑第一前磨牙和尖牙的冠外形进行修整，如果第一前磨牙的远中切缘延长，它的形态就会更类似尖牙. 由于上颌第一前磨牙比尖牙多一个舌尖，临床上可运用“少量多次”的方法磨改，必要时行根管治疗术，使其牙冠厚度尽可能接近尖牙；若第一前磨牙牙尖较短，可用复合树脂在其牙尖处堆塑，使牙尖长度与对侧尖牙牙尖基本协调；若第一前磨牙宽度不足，在正畸治疗过程中可适当保留近、远中间隙，术后用复合树脂堆塑加宽. 在磨改过程中，机头大量喷水是非常重要的. 有研究表明，磨改过程中冷却不充分可以导致成牙本质细胞核坏死，随后引发牙齿变色和根管闭塞［7］. 所以正畸专业医生在磨改过程中应非常仔细、谨慎，尽量减轻患者对热的敏感性和不适感.
轴倾度是临床牙冠长轴与垂直于牙合平面的垂线间的交角，代表了牙齿的近、远中倾斜程度. 临床牙冠长轴的龈端向远中倾斜时冠角为正值，向近中倾斜时冠角为负值. 正常牙合的牙冠都向远中倾斜，冠角为正值. 将移位的第一前磨牙排齐于正常尖牙的位置则需要在前磨牙上贴尖牙托槽，并加上适当的轴倾和转矩. 尖牙托槽的位置应向远中倾斜以便旋转前磨牙向近中腭侧，达到更加自然的形态，与对侧尖牙对称，并与下颌牙形成尖窝交错咬合. 第一前磨牙应加上根颊向转矩以防止舌尖产生咬合干扰，并且可以模仿出尖牙隆起的效果［8］.
上颌第一前磨牙龈缘线高度的改变可通过以下四种方法解决. 第一，沿龈沟底做一局部龈切术可以永久性的增加临床冠长，并且增加的长度是可以预测的，切除的龈缘经常可以部分再生. 经研究发现，从龈沟底切除牙龈后45%的患者可以保持相当长的时间［9］. 这意味着假如一龈沟有4 mm深，并且从沟底做龈切术，可使临床冠永久性延长至少2 mm. 此种情况多见于正畸治疗后的龈缘肥大者，因为戴用固定矫治器口腔卫生很难维护. 另一方面假如龈沟只有2 mm，龈切术后获得的永久性冠增长量可能只有1 mm或更少，但此部分也有临床价值. 第二，冠延长术即通过切除牙槽骨来增加冠长. 切除大约3 mm的牙槽嵴可以使龈缘向根方移动，从而最大限度的暴露临床牙冠. 术后龈缘会再生，重新形成大约0.5～1 mm的龈沟，但再生的量因人而异，常发现龈组织厚的患者较龈组织薄的更易出现龈缘冠向再生，也有些患者在手术半年后出现了牙龈退缩. 第三，正畸治疗即通过各种曲和托槽的位置改变牙冠垂直向距离. 通过应用台阶曲来升高第一前磨牙、压低尖牙，使6个前牙的龈缘呈现出“高低高”的和谐外形. 回顾性研究显示龈缘移动的距离是冠垂直向移动距离的80%［10］，更为简单快捷的垂直向移动牙齿可以通过托槽位置的调整来实现，而不是用弯制各种曲. 想压低某牙可将托槽调向龈侧，反之则升高，这样在排齐整平后即可实现个别牙的垂直向移动，用此方法可以比较自如的重塑前牙的龈缘外形.
通过以上分析发现，正畸治疗（磨改、树脂堆塑、弓丝功能曲、托槽）配合牙周治疗（龈切术、冠延长术）能够较好解决上颌第一前磨牙代替尖牙后患者的前牙美观问题，可以在临床上广泛应用.
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