糖皮质激素降阶梯联合抗病毒治疗对早期乙型重症肝炎的阻断效果及安全性分析
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【摘要】 目的 探析糖皮质激素降阶梯联合抗病毒治疗早期乙型重症肝炎的阻断效果及安全性。方法 87例早期乙型重症肝炎患者， 随机双盲法分为观察组44例与对照组43例。对照组采取常规抗病毒治疗， 观察组在抗病毒治疗基础上联合糖皮质激素降阶梯治疗， 比较两组治疗前后总胆红素（TBIL）、谷丙转氨酶（ALT）与乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）水平、消化道症状改善时间、黄疸消退时间、死亡率与并发症发生率。结果 两组治疗前后TBIL、ALT、HBV-DNA组内比较差异均有统计学意义（P0.05）；治疗后观察组TBIL、ALT均更低， 与对照组比较差异均有统计学意义（P
【关键词】 糖皮质激素；抗病毒；免疫；乙型重症肝炎
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.30.003
Analysis of blocking effect and safety of glucocorticoid de-escalation combined with antiviral therapy in the treatment of early severe hepatitis B LEI Nan-feng， LIU Tian-huang， HE Zong-yun. Meizhou City People’s Hospital， Meizhou 514031， China
【Abstract】 Objective To investigate blocking effect and safety of glucocorticoid de-escalation combined with antiviral therapy in the treatment of early severe hepatitis B. Methods A total of 87 patients with early severe hepatitis B were randomly divided into observation group with 44 cases and control group with 43 cases. The control group received conventional antiviral therapy， and the observation group received glucocorticoid de-escalation combined with antiviral therapy for treatment. Total bilirubin （TBIL）， alanine transaminase （ALT）， hepatitis B virus deoxyribonucleic acid （HBV-DNA） levels， improvement time of digestive tract symptoms， extinction time of jaundice， mortality rate， and incidence of complications were compared between the two groups before and after treatment. Results Both groups had statistically significant difference of TBIL， ALT， and HBV-DNA in comparison before and after treatment （P0.05）. After treatment， the observation group had much lower TBIL and ALT than the control group， and their differences all had statistical significance （P
【Key words】 Glucocorticoid； Antiviral； Immune； Severe hepatitis B
重症肝炎起病受多种致病因素影响， 以乙肝病毒为主， 患者肝细胞大量坏死而导致肝功能障碍， 胆红素、内毒素、血氨等代谢毒物蓄积体内而导致严重后果， 治疗难度大， 预后差， 相关文献报道病死率60%～80%[1， 2]。糖皮质激素在该病中的应用由于不良反应明显而饱受争议， 剂量过大易引发感染、出血， 剂量偏小又无法完全抑制肝细胞坏死[2]。本文以本院收治早期乙型重症肝炎患者为例， 对糖皮质激素降阶梯联合抗病毒治疗早期乙型重症肝炎的阻断效果及安全性进行探析， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本院2012年7月～2014年7月共收治87例符合纳入与排除标准的早期乙型重症肝炎患者， 随机双盲分为观察组（n=44）与对照组（n=43）。观察组男女比例25：19， 年龄19～63岁， 平均年龄（42.6±6.9）岁。平均终末期肝病评分模型（MELD）评分（29.4±6.0）分。对照组男女比例27：16， 年龄18～60岁， 平均年龄（42.4±6.1）岁。平均MELD评分（29.6±6.2）分。两组年龄、性别、MELD评分等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 纳入标准 ①符合《慢性乙型肝炎防治指南》中乙型肝炎诊断标准[3]；②血清乙型肝炎表面抗原（HbsAg）阳性超过6个月， 聚合酶链式反应（PCR）检测结果显示HBV-DNA定量≥104 copy/ml；③总胆红素水平在68.0～171.1 μmol/L；④存在明显食欲减退、尿黄、乏力、腹胀等肝炎症状；⑤签署知情同意书。
1. 3 排除标准 ①合并肝性脑病、消化道溃疡、肝肾综合征等并发症者；②近期内应用核苷（酸）类药物行抗病毒治疗的患者；③肝炎病毒重叠患者；④合并自发性细菌性腹膜炎等感染患者；⑤依从性差者；⑥治疗药物过敏者。
1. 4 治疗方法
1. 4. 1 对照组 采取常规抗病毒治疗：包括支持治疗、退黄、护肝、白蛋白等， 同时应用核苷类药物恩替卡韦。
1. 4. 2 观察组 在对照组基础上联合糖皮质激素降阶梯治疗：第1～3天静脉滴注150～200 mg氢化可的松；之后每间隔3 d药量减少50 mg， 共应用9 d。
1. 5 观察指标 比较两组：①治疗前后肝功能与病毒携带情况， 于治疗前与治疗1个月后分别检测两组TBIL、ALT与HBV-DNA水平；②症状改善情况， 包括消化道症状改善时间与黄疸消退时间；③预后情况， 包括死亡率与并发症发生率。
1. 6 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组治疗前后肝功能与病毒携带情况比较 两组治疗前后TBIL、ALT、HBV-DNA组内比较差异均有统计学意义（P0.05）；治疗后观察组TBIL、ALT均更低， 组间比较差异有统计学意义（P
2. 2 两组症状改善情况与预后比较 观察组消化道症状改善时间、黄疸消退时间、死亡率均低于对照组， 比较差异均有统计学意义（P0.05）。见表2。
3 讨论
乙型重症肝炎机制复杂， 有研究显示， HBV高复制及其靶细胞表面蛋白抗原的表达诱发细胞免疫反应致使肝细胞坏死为主要致病原因。该病无特异疗法， 临床强调早诊断、早治疗， 以保护肝细胞、补充维生素、平衡电解质、降低胆红素水平并促进肝细胞再生、抗病毒[4]。
核苷类似物为乙型肝炎抗病毒治疗常用药物， 具有较好疗效， 但有不少临床研究显示[5]， 部分患者无法得到明显缓解。糖皮质激素可保护细胞膜并非特异性抗炎， 因此在乙型肝炎中也得到应用。有研究提出[6]， 大剂量应用糖皮质激素易引发消化道出血、血糖升高、感染等不良反应。另有研究提出[7]， 乙型重症肝炎病理过程可划分为4个时相， 即机体免疫损伤上升前期、上升期、平台期与恢复期， 其中平台期与恢复期早期机体处于免疫抑制状态， 肝细胞损伤主要为内毒素血症所致。基于这一理论， 作者认为糖皮质激素应用过程中需根据病理过程逐渐减少使用剂量， 以减少不良反应。本研究根据这一思路， 对观察组患者采取糖皮质激素降阶梯联合抗病毒治疗， 结果显示该组消化道症状改善时间、黄疸消退时间均更短， 死亡率更低， 同时HBV-DNA降低幅度也更大， 提示其病毒阻断效果更佳。说明糖皮质激素降阶梯治疗的施行可有效延缓或阻断早期乙型重症肝炎患者体内细胞免疫， 提高肝细胞膜稳定性， 促进TBIL、ALT等肝功能指标的恢复， 同时炎症症状也因此得到改善， 防止肝细胞进一步坏死， 肝衰竭发展被阻断[8， 9]， 死亡率于一定程度上得到降低， 与临床其他研究报道保持一致[10]。此外， 两组并发症发生率比较差异不大， 说明糖皮质激素不良反应减少， 安全性高。
综上所述， 糖皮质激素降阶梯联合抗病毒治疗在早期乙型重症肝炎中的应用可有效阻断肝细胞进一步坏死， 抑制肝衰竭发展， 降低死亡率且安全性高， 值得借鉴。
参考文献
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[收稿日期：2015-05-14]