椎体后凸成形术治疗脊椎压缩性骨折
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摘要：目的：探讨椎体后凸成形术治疗脊椎压缩性骨折的疗效和安全性。
方法：自2005.08-2011.08运用椎体后凸成形术治疗骨质疏松性脊椎压缩性骨折共74例98椎，均为椎体后壁完整的脊椎压缩性骨折。观察术后症状改善及骨折复位情况、并发症发性情况等。
结果：74例患者手术均顺利完成，术后疼痛均明显缓解。椎体高度恢复情况满意。除5例有不同程度的骨水泥渗漏外，未出现其他严重并发症。
结论：椎体后凸成形术作为治疗脊椎压缩性骨折的一种新型微创技术，只要选择好适应证，严格按照规程操作，能迅速缓解疼痛，改善功能并恢复脊柱序列，为一种安全有效的治疗方法。
关键词：脊椎压缩骨折椎弓根穿刺
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2012）11-0016-02
脊椎压缩性骨折为椎体骨折中最多见的骨折类型[1]。随着人口老龄化，骨质疏松性脊椎压缩性骨折呈逐年增多的态势，已成为严重危害老年人尤其是老年妇女健康的一种常见疾病。对该类患者的治疗，以往除少部分压缩程度较重、年龄较轻、病程较短的可以运用钉棒等内固定治疗外，多数患者特别是病程较长，有顽固性腰背痛的骨质疏松性脊椎压缩性骨折病人，因缺乏有效的治疗手段，致生活质量明显下降，或长期卧床，并由此产生诸多的并发症。在椎体成形术基础上发展完善的椎体后凸成形术的临床运用，为脊椎压缩性骨折病人，特别是有顽固性腰背痛的骨质疏松性脊椎压缩性骨折病人的治疗提供了一种全新的治疗方法。我院自2005年8月引进这一术式并应用于临床，取得了较为满意的治疗效果，现报道如下：
1临床资料
1.1基本资料。本组病例共74例98椎。其中男31例，女43例；年龄58-88岁，平均75.8岁；症状持续时间3d-6个月，平均28.6d。均为椎体后壁完整的骨质疏松性胸、腰椎压缩性骨折。其中单椎体骨折24例，两椎体骨折32例，三椎体骨折12例，四椎体及以上骨折6例，共152个椎体节段受累。其中54个椎体节段因临床检查无明显症状、体征而未行手术治疗，对98个有明显症状、体征的椎体节段予行椎体后凸成形术治疗。治疗节段：T5-1椎，T7-1椎，T9-2椎，T10-6椎，T11-14椎，T12-23椎，L1-25椎，L2-17椎，L3-8椎，L4-1椎。74例患者术前检查均无脊髓和神经根受损的症状、体征。常规行胸腰段X线检查及受累节段CT检查，椎体爆裂骨折、椎体前缘压缩超过70%的椎体压缩骨折均未采用这一术式进行治疗，非骨质疏松性脊椎压缩骨折病例未列入本组病例中进行讨论。本组病例均有不同程度的骨质疏松表现，且多合并有高血压、糖尿病等。对有合并症的患者经请相关科室会诊协同治疗，并对手术风险进行评估，于病情平稳后施行手术。
1.2治疗方法。本组病例均于入院后3-15d内进行手术治疗。患者取俯卧位，胸部及骨盆部垫枕使腹部悬空，垫高小腿使神经根放松。C型臂X线机定位伤椎后常规消毒、铺无菌巾。于伤椎棘突旁约1.5cm部行局部浸润麻醉。采用经椎弓根入路，多数椎体采用单侧入路，少部分采用双侧入路。麻醉生效后于穿刺部位作一约0.5cm皮肤切口，将穿刺针沿切口内刺入至椎板外。于正位像将穿刺针针尖置于椎弓根影的外上缘（左侧10点钟，右侧2点钟位置）以骨锤轻轻锤入至穿刺针针尖刚好穿透骨皮质。将C型臂X线机调整至侧位，调整进针方向后以骨锤缓缓锤入带芯穿刺针，当针尖到达椎弓根的1/2位置时，正位像应显示针尖位于椎弓根影的中线处（操作熟练后可省略此步骤）。在侧位像下继续锤入至针尖到达椎体后壁，此时正位像应显示针尖位于椎弓根影的内侧缘。继续锤入2-3mm。以一手固定穿刺针内芯，将预先安置在穿刺针内芯外的工作套管以骨锤缓缓锤入，使工作套管的前端位于椎体后壁前方约2-3mm处，拨出穿刺针内芯，经工作套管将精细钻缓慢钻入至侧位像显示钻头尖距椎体前缘约0.5cm处，取出精细钻，此时可用一略细于精细钻的探针放入通道中探查证实以确保通道位于椎体内。放入带显影液的可扩张球囊，使其位于椎体前3/4处。连接注射装置，在C型臂X线机监视下缓慢、均匀扩张球囊，当椎体复位满意或球囊到达椎体上下终板时，停止加压，一般压力不超过300psi。取出球囊，将处于拉丝期后期，团状期早期的骨水泥注入扩张所形成的椎体内空腔中。一般可注入骨水泥4-6ml。取出工作套管后将切口缝合1针，覆盖无菌敷料，观察10-15min。双下肢活动正常，生命体征平稳即可结束手术。对临床症状较重或复位效果不满意者可同法施行对侧椎弓根穿刺及相应操作[2]。术后平卧2h后即允许患者下地行走活动。指导患者进行功能活动锻炼及抗骨质疏松治疗。
2结果
本组74例患者手术时间约35-80min，平均50min。术后均感疼痛明显减轻或基本消失，其中21例患者当日即可下床活动，其余患者均在次日下地活动，均诉疼痛明显缓解，活动明显改善。28例患者于术后第2天诉腰背部有酸胀痛感，经静电治疗后逐渐缓解。无神经系统并发症、感染及肺栓塞等并发症发生。术后常规X线复查，5例患者可见不同程度骨水泥渗漏，均为椎体内沿静脉丛渗漏，未出现明显不良反应。予复查CT，均未见渗入硬膜外及椎管内。X线片示椎体前缘高度由术前的40-90，平均70，恢复至50-98，平均80°后凸畸形（Cobb角）由术前的11°-27°，平均23°，矫正为4°-19°，平均9°。经6-32个月随访，平均随访11.5个月，74例患者除3例因其它疾病死亡外，均恢复伤前生活水平，无继发性椎体高度丢失，治疗部位疼痛无复发，无临近椎体骨折等并发症发生，影像学复查，伤椎高度无明显丢失。
3讨论
3.1椎体后凸成形术的手术适应证各家论述均较为一致，主要为骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折所致的腰背部顽固性疼痛。而对非骨质疏松所致的、椎体后壁完整，且压缩程度不超过40%的患者，多数学者认为不适合运用椎体后凸成形术进行治疗[3]。但选用钉棒等内固定物因手术创伤较大，且对脊柱活动度所造成的不利影响而非最佳选择；而保守治疗因需长期卧床，除因其可能产生的并发症等外，亦难于为患者及家属所接受。对非骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折患者，我们也选择性地运用了椎体后凸成形术治疗了约20余例，在椎体高度恢复及后凸畸形矫正方面较因骨质疏松所致者满意，术后腰背痛也得到了明显缓解。但非骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折患者与因骨质疏松所致者在疼痛缓解程度上，疗效相对较差，且伤后距手术时间越短，镇痛效果越差。因病例数较少，该部分病例未纳入本组病例中进行讨论。
3.2经皮椎体后凸成形术只要严格按照规程操作，并发症的发生率较低，治疗结果也较为满意。本组病例在注入骨水泥时有5例出现了不同程度的骨水泥渗漏，均能在C型臂X线机下清楚地看到渗漏情况，立即停止注入骨水泥，渗漏即终止。分析原因，考虑为骨水泥注入时间的选择上，多数学者认为应该在骨水泥进入拉丝期即进行灌注[4]，我们刚开始运用这一治疗方法时亦遵循此原则，发现渗漏后，我们认为是较稀的骨水泥注入椎体后，沿椎体后半部的静脉丛所产生的渗漏，幸无肺栓塞等并发症发生。延缓骨水泥注入时间至拉丝期后期，团状期早期[5]，或改用高粘度骨水泥时均未再出现渗漏情况。
4结论
椎体后凸成形术作为治疗脊椎压缩性骨折的一种新型微创技术，只要选择好适应证，严格按照规程操作，能迅速缓解疼痛，改善功能并恢复脊柱序列，为一种安全有效的治疗方法。
参考文献
[1]饶书诚.脊柱外科手术学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，1999.310-353
[2]张世民，刘昱彰，张兆杰.双侧与单侧PKP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折[J].颈腰痛杂志，2011，32（5）：331-334
[3]徐宝山，胡永成.经皮椎体后凸成形术的临床应用进展[J].中华骨科杂志，2003，23（5）：271-272
[4]赵晓，张松涛，孙荣智.经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折50例临床分析[J].颈腰痛杂志，2010，31（5）：355-358
[5]钱宇锋，薛峰，盛晓文.复位在椎体后凸成形术中的应用效果研究[J].颈腰痛杂志，2011，32（5）：338-341