脑卒风险因素分析与评估

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急性缺血性进展性脑卒中(progressive ischemic stroke，PIS)是指发病6h后至7d内经临床治疗后神经功能损害仍进行性加重的缺血性脑卒中。脑卒中为目前世界上致死率和致残率排名第二的疾病［1］，大约有80%的脑卒中为急性缺血性脑卒中，10%～50%发展为进展性脑卒中［2］。临床上对PIS的治疗仍然缺乏切实有效的措施，且多数病人到达医院时已经超过了3～6h的溶栓治疗时间窗，故大约40%的脑卒中病人在住院后病情仍持续发展［3］。PIS的病因及发病机制尚未完全明确，因此减少PIS发病的首要措施是进行有效的预防，而预防措施的成功有赖于对引起缺血性脑卒中发病的重要危险因素的认识和控制。近年来，对传统危险因素又有了一些新的认识，新的危险因素也在不断提出。故本研究对524例缺血性脑卒中患者的临床资料进行回顾性研究，通过单因素和多元Loistic回归分析，探讨缺血性进展性脑卒中的危险因素，为PIS的防治提供科学依据。

1资料与方法

1．1一般资料

选择2005年1月至2010年12月在本院神经内科住院的首次发病的524例急性缺血性脑卒中患者为研究对象，所选患者均符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准［4］，即持续存在神经功能缺损，并排除短暂性脑缺血发作、梗死后出血或脑出血、充血性心衰、肺内感染者以及木僵或昏迷，患者均意识清楚或嗜睡。524例患者，其中男299例，女225例;年龄47～83岁，平均(62．00±12．25)岁。通过回顾性查看患者入院记录，确定患者就诊时间，其中发病后＜4．5h入院的患者78例，4．5～6h入院的患者147例，＞6h入院的患者299例。

1．2牛津郡社区卒中项目(Oxford shirecommunity stroke project，OCSP)分型

按文献［3］的方法分为4个亚型:完全前循环梗死亚型(TACI)、部分前循环梗死亚型(PACI)、腔隙性梗死亚型(LACI)、后循环梗死亚型(POCI)。各亚型患者分为进展组和非进展组。同时按照参考文献［5］的诊断标准将进展性脑卒中患者归为进展组，发病后神经功能稳定或好转的患者归入非进展组。

1．3脑卒中的相关因素选择

根据查阅相关文献和入院时的临床资料分析，选择与PIS发生可能相关的因素，包括①一般资料:性别、年龄、入院时体温、血压、既往病史(包括高血压史、糖尿病史、吸烟史)、NIHSS评分和OSCP分型。②生化指标:入院时随机血糖、血脂水平和纤维蛋白原水平。③超声检查:检查颈动脉、椎动脉有无狭窄以及狭窄程度。

1．4检查方法

1．4．1神经功能评分

对所有入选病例于入院时即按照NIHSS评分标准进行神经功能评分，对病情变化者多次进行评分，并记录病情达高峰时神经功能评分。

1．4．2生化指标

患者入院后次日晨起空腹采血，常规检查空腹血糖、血液流变学、血脂。血糖、血脂等生化指标由生化室TBA-120FR全自动生化分析仪常规测定。

1．5统计学方法

所有计量资料均采用均数±标准差(x±s)表示，两组比较采用t检验，数据分析采用SPSS15．0统计分析软件，P＜0．05为差异有统计学意义。因素作为自变量行多元Logistic逐步回归分析。

2结果

2．1进展组与非进展组间的相关危险因素分析

应用单因素分析发现6个与进展性脑卒中有关联的危险因素，分别为:糖尿病史、高血压史、颈动脉粥样硬化、入院时血糖值、NIHSSS评分、纤维蛋白原水平(P＜0．05)。两组在性别、年龄、吸烟史、入院时体温、入院时收缩压、入院时舒张压、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、胆固醇和甘油三酯的水平上差异无统计学意义，见表1。

2．2多因素Logistic回归分析结果

对初筛出的6个与PIS发生有关的变量因素有糖尿病史、有高血压史、有颈动脉粥样硬化、入院时血糖、NIHSSS评分、纤维蛋白原水平进行多因素条件Logistic回归分析，发现有糖尿病史、有颈动脉粥样硬化、入院时血糖为危险因素，见表2。

3讨论

缺血性进展性脑卒中是具有发病率、病死率、致残率及复发率均较高的特点，为难治性卒中。因此在病程早期提前预测进展性卒中的发生风险，并尽早采取积极有效的措施进行干预，是降低该病发病率以及提高治愈率的有效途径。我们首先对PIS各型的发病率进行了研究。OCSP分型的依据是患者的临床症状和体征，可靠性强且操作容易。采用OCSP分型后对PIS各型发生率的研究结果显示，TACI亚型患者发病率为46．56%，与其它各亚型相比差异有统计学意义。其次为PACI亚型的患者，发病率为27．00%，与LACI和POCI亚型相比差异有统计学意义，LACI亚型患者发病率与POCI亚型比较差异无统计学意义，但由于此次对进展性脑卒中分型后样本量小，有3个小组的病例数均小于30例，故未在结果中列出表格，有待以后采取大样本对该结果进行验证。

本实验研究显示PIS进展组颈动脉粥样硬化发生率显著高于非进展组。而已有研究证实颈动脉粥样硬化程度、颈动脉狭窄程度、软斑及溃疡斑是进展性缺血性脑卒中的危险因素［6-8］。脑动脉血管内存在的不稳定斑块可在破溃后碎屑入血，形成动脉－动脉栓塞，且破溃处继发凝血，可形成血栓。因此，对存在颈动脉粥样硬化的缺血性脑卒中患者，应早期给予药物减慢颈动脉粥样硬化的发展和不稳定斑块的形成，或在严格掌握适应症的基础上考虑行手术治疗。糖尿病史和入院时高血糖也是PIS发生的重要危险因素。糖尿病可使卒中早期进展危险增加［9］，且血糖水平每升高2．78mmol/L，发生病情恶化和死亡的危险性分别增加1．56和1．38倍［10］。糖尿病还可引起脂质代谢障碍，促进胆固醇合成，在血液粘稠度增高的情况下易形成微小凝聚物，引起毛细血管闭塞。对卒中患者的调查以及一些前瞻性研究都已经证实糖尿病患者的卒中危险性增加［11］。此外，糖尿病还能够增加冠状动脉和脑动脉粥样硬化的易患性。

综上所述，OCSP分型各亚型在缺血性进展性脑卒中的发病率存在差异，TACI亚型进展发病率最高。糖尿病史、颈动脉粥样硬化、入院时血糖是PIS发生的相关危险因素。除开此三个危险因素外，也有其它研究揭示C反应蛋白与血清铁蛋白等可作为PIS的发病指标［12］。