温阳潜镇法在阳虚失眠治疗中的运用
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失眠，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间和深度的不足，轻者入睡困难，或寐而易醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐[1]。失眠在中医上属于不寐、目不眠、不得卧的范畴。失眠的发病率极高，据我国失眠的流行病学相关调查，2002年我国参与了全球失眠流行病学横断面调查，结果显示我国45.4%的人在过去1个月中曾经历过不同程度失眠（AIS得分≥4分），10%的人患有失眠症（DSM-IV）标准[2]。对于不寐的治疗，历代医家多有描述[3]，辨证时一般多从肝郁化火、心火炽盛、痰热内扰、胃气不和、心脾两虚、心肾不交、心胆气虚等角度论治，而纵观临床与文献资料笔者发现因阳虚而致失眠患者并不少见，而以温阳潜镇法治疗此型失眠屡获良效，兹将相关体会浅述如下。
从脏腑辨证角度分析，与阳虚失眠关系最为密切的脏腑为心、脾、肾三脏，因此导致阳虚失眠的主要病机为心阳虚、脾阳虚和肾阳虚。
1.1心阳虚 心为君主之官，主神明，当心阳亏虚，阳气浮越，心神不宁而致失眠。《蒲辅周医疗经验辨证求本》云：“心阳虚，则善恐不乐，自汗，心悸，匀欢动，少寐。”就是讲的心阳虚可致心神不得潜敛，神浮于外而不得卧。《中藏经》言：“心虚则畏人，瞑螟目欲眠，精神不倚，魂魄妄乱。”也明确指出了心阳虚与失眠的关系。
1.2脾阳虚 脾胃为气血生化之源，化源充足，心神得养，寐得安。脾胃失和，则化生气血受阻导致心血心阴虚，心失所养，心神不安而致失眠。如《古今医统大全・不寐候》言：“有脾倦火郁，不疏散，每至五更随气上升而发躁，便不成寐，此宜快脾发郁，清痰抑火之法”。与此同时脾阳虚，脾失健运，痰从中生，日久化热，热扰心神亦可致失眠。
1.3肾阳虚 肾阳对人体起到温煦，激发和推动的作用，是一身阳气之根本。傅春梅[4]认为：“肾阳虚，不能与阴争，入夜阳气难人于阴，寐则易醒，似睡非睡。”亦如《医法圆通》中所言“不卧一证，因内伤而致者，由素秉阳衰，有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降故不卧。[5]”
2 阳虚失眠的临床表现
阳虚失眠证见失眠多梦，伴紧张心悸，畏寒怕冷，头晕耳鸣，声低息短，神倦体乏，大便溏，夜尿多，舌质淡胖有齿痕，苔白腻，脉细弱等。
3 温阳潜镇法及其应用
3.1温阳潜镇法 温阳潜镇法，是指温阳药与潜镇药同用的一种治疗方法，常将附子、桂枝等温阳药与龙骨、牡蛎、鳖甲、磁石等潜镇药组方，以治疗阳虚而虚阳上浮、上盛下虚之病症。本法的配伍原理，《伤寒质难》[6]曾论述：“气虚而兴奋特甚者，宜与温潜之药，温以壮其怯，潜以平其逆，引火归元，导龙入海，此皆古之良法。不可因其外形之兴奋而滥与清滋之药也。”温阳潜镇法可以上溯至张仲景的《伤寒论》。就如《伤寒论》11条所言“火逆下之，冈烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”，方中使用温阳药加镇潜安神药，就是开温阳潜镇法之先河。温阳潜镇法的代表方当属“火神派”创始人创制的潜阳丹，该方由砂仁、附子、龟版、甘草组成，具有大补元阳、回阳祛阴、收纳真气之功。《医理真传卷二》言：“按潜阳丹一方，乃纳气归肾之法也。夫西砂辛温，能宦中宫一切阴邪，又能纳气归肾。附子辛热，能补坎中真阳，真阳为君火之种，补真火即是壮君火也。况龟版一物坚硬，得水之精气而生，有通阴助阳之力……。佐以甘草补中，有伏火互根之妙，故日潜阳”。
3.2温阳潜镇法在失眠中的运用 《伤寒论》第112条言“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”，此条说明了阳虚阳浮可引起神明失守、发为惊狂、卧起不安，治疗当以温阳潜镇安神。《伤寒论》第61条言“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”此条说明下法汗法应用不当导致阳气暴伤，阴寒内盛，虚阳外越而烦躁不得眠，应当用温热的干姜附子汤治疗，使阳气归根。名医章次公论及失眠时强调，失眠患者单纯应用养阴、安神、镇静药物效果不佳时，适当加入桂枝、附子一类温阳药，每可奏效[5]。近代著名医家祝味菊先生倡温热潜阳扶正之法，提出“阳不嫌多，以潜为贵”的观点，认为“气虚而兴奋特甚者，宜予温潜之药，温以壮其怯，潜以平其逆，引火归原，导龙入海，此皆古之良法，不可因其外形之兴奋，而滥予清滋之药也”[6]，临证以敢用、广用、善用附子而著名，人称“祝附子”。其用温阳潜镇法治疗失眠可谓独树一帜，震古烁今。由此可见，对阳虚型失眠，温阳潜镇法乃是首选方法。
4 典型病案
以下摘取赵婧医师典型病案一则，以供参考。
患者陈某，男，73岁，2015年1月20日初诊。自诉眩晕耳鸣，神倦乏力，苔白腻，入睡困难，口干，易汗出，双下肢发凉乏力，夜尿多，苔薄白，脉沉细。中医诊断：不寐。辨证：肾阳不足，虚阳上浮，扰动心神。处方：灵磁石（先煎）30g，生牡蛎（先煎）45g，酸枣仁（先煎）24g麦芽（炒）15g，生龙齿45g，黄附片（先煎）15g，明天麻6g，大腹皮12g，朱茯神18g，姜半夏24g，茅术（炒）15 g，酒连（泡冲）1.5g。水煎服，1剂/d，分2次服。服用1w后入睡困难、神倦乏力等症状好转，以原方略作加减，连续服用2w后，患者睡眠基本正常，乏力、口干、疲倦等症状基本缓解。
按：该患者属于肾阳不足，虚阳上浮，扰动心神而致失眠。其中阳虚是本当补气温阳，阳浮是标当潜降安神，故取法温阳潜镇法治之。此方中用枣仁、茯神、龙齿、牡蛎以镇静养心；用姜半夏、茅术、大腹皮以温补脾阳，祛除中湿。方中更是重用附子、黄附片以补肾壮阳，调动阳气，温肾潜阳，浮阳得以潜降。服此方后虚阳得补，浮阳得降，心神得宁，故失眠得解。
5 体会
如今随着社会节奏的加快，许多年轻人起居无常、久坐久卧、嗜食寒凉、不喜运动、劳倦等极易损伤阳气，上盛下虚，阳浮于上，导致阳虚失眠的发生愈来愈多。针对这种阳虚型失眠，其中阳虚为本，阳浮为标，当以温阳潜镇法为首选，即以温阳为主，多以附子为主药，佐以龙齿、牡蛎、磁石之类介石重镇潜降，酸枣仁、茯神柔润养心安神，因而得以引火归原，导龙入海，浮阳得以潜降，不寐自愈。同时，也要注意心理疏导的作用，消除患者的顾虑及紧张情绪，保持心情舒畅对本病的治疗也是很有帮助的。
参考文献：
[1]SoldatosCR，AllaertFA，0htaT，eta1.How do individuals sleep around the word Results from a single-day survey in ten countries[J].Sleep Med，2005，6：5-13.
[2]朱鹏举.《内经》睡眠理论及其对后世论治不寐病的影响[D].辽宁中医药大学，2006.
[3]马凤丽，秦竹，熊红艳，等.失眠症古代研究概述[J].云南中医学院学报，2012，35（4）：68.
[4]傅春梅.论肾为老年失眠病机的核心[J].北京中医药大学学报，2007，30（12）：808-809.
[5]郑钦安.医法圆通[M].成都：巴蜀书社，1991：210.
[6]王致谱.伤寒质难[M].福建：福建科学技术出版社，2005：172.
[7]朱良春.章次公医案[M].南京：江苏科学技术出版社，1980：231-232.
[8]关新军，王娅玲.祝味菊重阳学术思想探源[J].江西中医药，2007，38（7）：16-17.