改良宫颈锥切除术临床疗效观察
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[摘要] 探讨一种改良宫颈锥切除术在治疗宫颈病变的临床效果。 方法 2012年7月―2013年8月在该院及市妇幼保健院对30例患者实施改良宫颈锥切术，对其手术效果、出血时间、出血量进行观察。随机抽取同期20例行常规宫颈锥切除术进行对比。 结果 研究组术中出血量[（20.08±3.34）mL]，手术时间[（15.08±5.9）min]，均低于对照组[（47.19±5.34）mL、（36.10±9.16）min，差异有统计学意义（P
[关键词] 宫颈电环切除术；宫颈上皮内瘤变
[中图分类号] R737 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）05（a）-0036-02
[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of a modified cervical conization in the treatment of cervical lesions. Methods 30 cases of patients underwent a modified cervical conization in Gaozhou Maternal and Child Health Hospital and The People's Hospital of Gaozhou from July， 2012 to August， 2013， the surgery effect， bleeding time and the amount of bleeding of the patients were observed. And 20 patients underwent conventional cervical conization during the same period were randomly selected as the control group. Results The intraoperative blood loss of the reseearch group was [（20.08±3.34）ml]， operation time was[（15.08±5.9）min]， both were less than the control group's [（47.19±5.34）ml， （36.10±9.16 ）min]， the differences were statisticaly significant（P
[Key words] Cervical loop electrosurgical excision； Cervical intraepithelial neoplasia
随着宫颈癌筛查普及和诊断技术的提高，宫颈上皮内瘤变和宫颈微小浸润癌发病率增高，渐年轻化，使治疗趋向保守， 宫颈锥形切除术是保留生育功能的治疗方法而被广泛应用。因此宫颈锥切除术在诊治宫颈病变显得越来越重要[1]。电环锥切（LEEP）是目前广泛推荐宫颈锥切的方法之一。该院自2005年已开展LEEP术，有着丰富的临床经验。该院在此基础上进行改良，经过近1年多的临床实施，研究宫颈锥切除术前在宫颈与阴道连接水平（3 点及6 点）钳夹宫颈两侧，可以阻断宫颈血供，再行宫颈电环锥切除术，可以减少术中出血以缩短手术时间，减少病人痛苦。改良宫颈锥切术简单易行、疗效确切、值得临床推广。为探讨一种改良宫颈锥切除术在治疗宫颈病变的临床效果，现分析2012年7月―2013年8月该院收治的30例行改良宫颈中环锥切除术患者的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集在该院，外院宫颈点状活检病理诊断CIN1-3级50例。30例行改良宫颈电环锥切除术。20例行常规宫颈电环锥切术。50 例患者均通过病史、体检、妇科检查、实验室检查、B 超检查等，已排除血液系统疾病、生殖系统炎症、肝肾重要脏器疾病等器质性病变，所有患者既往均无宫颈手术史。
1.2 手术描述
手术方法患者取膀胱截石位， 常规消毒， 铺巾，以静脉全麻为主， LEEP 术前先行子宫分段诊刮术， 了解宫颈管及宫腔情况。①宫颈电环锥切除术组：采用HF-1208 高频电刀1 台。频率3.8 MHz，透热及电凝输出功率40～50 W。宫颈表面涂Lugol溶液显示病灶边界，首先用直径20 mm的环型电极切除宫颈组织，深约8～10 mm，包括周围正常组织3～5 mill，改用直径10 mill的环型或方型电极切除宫颈组织两次，深约4～8 mm，创面基底部涂Monselg溶液或电凝止血。切出组织标记定位，作8～12象限取材切片病理检查，注意观察切缘情况。②改良式宫颈电环锥切除术组：经由阴道窥器两叶间隙用两把鼠齿钳分别钳夹宫颈3点、9点钟的侧方走行、深达上皮组织的子宫动脉降支血管 。然后鼠齿钳固定在外周铺巾或助手牵拉，再行宫颈电环切除术。两组术后碘仿纱条填塞新形成的宫颈管回以起到压迫止血、吸收渗液和预防感染的作用）。术后24～48 h拔出纱条。
1.3 观察指标和所用软件
观察两组病人的手术时间、术中的出血量（根据术中吸引器收集的血液和纱布增重情况估计术中出血量）。
1.4 统计方法
统计学处理实验数据采用SPSS 13.0统计软件分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验。
3 讨论
目前研究资料表明CIN可以发展为浸润癌，早期诊断和治疗CIN可明显降低宫颈癌的发病率。宫颈电环切除术由于操作简便、易掌握，可保留生育能力已广泛应用于CIN 的诊疗 。但其存在不足，主要表现术出血多时，术野模糊，反复电凝锥底止血， 导致手术时间长，增加患者痛苦。这些问题一直是许多学者探讨和研究的问题。通过大量的资料表明，出血部位最常见于宫颈3点和9点钟的部位。这与宫颈血管网分布、解剖特点有关。研究发现宫颈动脉100%来自髂内动脉，其中67%来自子宫动脉，23%来自阴道动脉，10%来自膀胱下动脉。这些动脉分支在宫颈峡部与阴道连接部位相互连通成网状。宫颈血管网分布与子宫体一样，由两侧向中线走行分布于宫颈前后壁[3]。由此可见，子宫动脉下行支分别在宫颈的两侧注入宫颈。
基于宫颈这样的解剖特点，该院将传统宫颈电环切除术进行术前改良。通过术前在宫颈与阴道连接水平（3点，9点）左右两侧组织分别钳夹。经过试验，结果资料表明，改良后宫颈电环切除术有以下优势：①止血效果好。根据宫颈的解剖特点，由于两侧钳夹宫颈，暂时阻断血供，减少血流，明显比在宫颈锥切术前在宫颈3点和9点缝扎子宫动脉下行支[4]或宫颈注射肾上腺与生理盐水的混合液预防宫颈出血[5]。笔者认为术前缝扎存在操作困难，且有可能在手术过程中切断缝线。宫颈注射肾上腺素，起效时间短，止血不确切，肾上腺素有药物禁忌症，使患者血压升高，心率加快。②操作方便，术野清晰；手术时间明显缩短。首先，钳夹宫颈方法简单，在狭窄的手术空间里，两把鼠齿钳经阴道窥器两叶间隙牵引，而不是直接经阴道外口，左右牵引地暴露宫颈，暴露术野，特别是宫颈位置较深或肥胖，阴道壁松弛等难暴露的，通过鼠齿钳的牵引，使手术操作变得更加容易。其次两把钳固定于手术铺巾，可单人操作，精简人员。
在改良宫颈锥切术组，术后随访发现患者阴道流黄水时间缩短及量减少，但因数据统计困难，未能统计，但由此笔者认为可能与在手术过程中出血少，出血点明确，用点状电凝而不是大片烧灼锥切创面，明显减少大片脱痂时的渗液。术后笔者提倡宫颈创面塞碘仿纱，因碘仿有消毒、防腐、除臭，预防感染，有效预防术后创面出血[6]。
术中出血多少与锥体面积的大小有一定的关系[7]。美国阴道镜检查及子宫颈病理学会（ASC-cP）2在2006年CIN处理指南中推荐活检证实CIN II.CIN 11有效治疗要求移行带区的全部切除，而不只是病变的移除。另一项方面的有研究认为，部分患者的病变部位在宫颈管，切除的面积足够才能避免残留及复发，进而避免对严重病变治疗不足。切除的面积越大，边缘越近官颈与阴道交界处，越容易出血 。要切除面积足够大且深，术中出血多是难以避免的，出血多影响手术视野.术前估计切除锥体体积大的患者，特别是年轻需保留生育功能的CIN-3及宫颈癌IA1期患者做好预防出血的措施及切除足够的范围是很重要的。改良宫颈锥切术可有效减少术中血，以利切除足够范围。
通过改良术式与传统术式的比较表明，改良宫颈锥切术式简便易行，减少术中出血，缩短手术时间，减轻了患者的痛苦，值得临床推广。
[参考文献]
[1] 石少权，郝丽娟，姜芳芳，等.改良宫颈锥切除术的临床效果研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2013，29（1）：56-58.
[2] 左欣，杨慧云.宫颈锥切术在诊断宫颈上皮内瘤样病变及早期宫颈癌中的价值[J].中国妇产科临床杂志，2009，10（2）：102.
[3] 谭伟坚，赵雅绯.改良式宫颈电环切除术在诊治宫颈病变中的疗效观察[J].中国医师杂志，2010，12（8）：1-3.
[4] 赵峻，吴呜，谭先杰，等.改良普通电刀宫颈锥形切除术210例临床分析[J].实用妇产科杂志，2009（6）：360-363.
[5] 关鑫.垂体后叶素联合碘仿在宫颈锥切术中的应用[J].中国医药指南，2013（10）：260-261.
[6] 郭瑞英，侯玉兰，许兴桂.官颈锥切术和冷刀宫颈锥切术治疗宫颈上皮内瘤样病变的疗效比较[J].实用临床杂志，2009，10（5）：83-84.
[7] 邵毅，董瑞英.宫颈锥切术的临床应用[J].现代妇产科进展，2013，22（5）：426-428.
（收稿日期：2014-01-18）