于细微之处见整体,尽显辨证论治之精华

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病历摘要

患者，女，73岁。主因“尿频、尿急、尿痛反复发作6年余，加重3天”来诊，2010年7月5日以“尿路感染急性发作”收入住院。患者6年前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴口干、口苦，小腹坠痛，我院门诊查尿常规：尿蛋白（一），潜血150个/μl，白细胞500个/μl。诊断为急性下尿路感染。口服诺氟沙星片0.2g/次，3次/日，1周后症状消失。以后每因劳累、受凉等因素导致尿路感染反复发作。每年发作约5～7次，曾多次行尿培养，可见多种致病茵，如大肠杆菌、大肠埃希菌等。每次发作后经中西医结合治疗，临床症状缓解。3天前患者因劳累后再次出现尿频、尿急、尿痛等症状，门诊查尿常规：蛋白（一），白细胞500个/μl个，红细胞1～2个/Hp，遂收入住院。

入院时症见尿频、尿急、尿痛、尿时灼热感，小便色深如浓茶色，小腹坠痛，口干、口苦、口黏腻，纳差，大便偏干，舌质暗红，苔黄厚腻，脉细滑。既往有高血压病史30余年，冠状动脉粥样硬化性心脏病病史10余年，现口服厄贝沙坦等治疗，病情平稳。

体格检查 T 36.9℃，BP 130/82 mm Hg。一般情况可，心肺正常，腹部正常，双肾区叩击痛（一），双下肢不肿。

辅助检查 ①血常规：血红蛋白126g/L，白细胞9.96×109/L，红细胞4.72×1012/L，血小板226×109/L，中性粒细胞0.531，淋巴细胞0.338。②尿常规：蛋白（一），潜血150个/μl，白细胞500个/μl。③尿培养加药敏试验：大肠埃希菌对氨苄西林/舒巴坦等敏感。④血生化：血糖6.09 mmol/L，血肌酐105μmol/L，白蛋白36.8g/L，球蛋白42.4g/L，C-反应蛋白156.60 mg/L。⑤腹部B超：肝胆脾胰双肾未见异常，泌尿系统B超未发现梗阻、畸形、积水等异常。

入院诊断 西医诊断：慢性尿路感染急性发作。中医诊断：淋证湿热弥漫三焦。

中医治法 宣化三焦，利湿通淋。处方以三仁汤加减豆蔻9g，杏仁12g，薏苡仁18g，厚朴6g，法半夏9g，通草3g，滑石20g，淡竹叶6g，蔫蓄12g，石韦12g，熟大黄9g，甘草6g。并予哌拉西林他唑巴坦钠3.375g，静滴，2次/日，10天后尿频、尿急、尿痛等症状基本消失。为预防尿路感染再次复发并明确下一步治疗方案，于2010年7月16日进行病案讨论。

住院医师讨论

住院医师A 该患者尿路感染病史>6年，3天前因劳累后复发，西医可诊断为慢性尿路感染急性发作，中医诊断为劳淋。目前，其尿频、尿急、尿痛等急性症状明显缓解，主要表现为腰酸痛，乏力，口干、口苦，小腹坠胀，尿时灼热感，舌质偏暗红，苔稍黄腻，脉细滑略数。中医辨证属气阴两虚，余热未清。中医治宜益气养阴，清热利湿。处方以知柏地黄汤加减。以上诊断与治疗是否合理，能否达到预防疾病反复发作的效果，请上级医师指导。

主治医师B 该患者临床以尿频、尿急、尿痛为主症，病情反复发作>6年，无尿路功能或解剖上的异常，且多次尿常规检查均无尿蛋白，可除外上尿路感染。因此确切诊断应为非复杂性再发性下尿路感染。中医治疗方面患者除尿频、尿急、尿痛等尿道刺激症状外伴有小腹坠胀等气滞表现，因此处方中建议加入疏肝理气、活血之品，如柴胡、乌药等。

副主任医师C 再（复）发性尿路感染临床常见两种情况：一是许多患者伴有结石畸形或其他梗阻等复杂因素存在，此类患者只有通过外科等手段尽可能祛除这些复杂因素才能防止感染复发；二是也有相当一部分患者，特别中老年患者从影像学检查并无尿路梗阻等复杂因素，其泌尿系统结构完全正常，但长期反复发作尿路感染给患者带来极大的痛苦。具体到该患者中医诊断属劳淋的范畴，其本为肾气阴两虚且偏重于肾阴虚；标为湿热内蕴于下焦，伴有肝气郁滞。中医治宜滋阴清热利湿为主，佐以理气活血方中清利湿热之力略显不足。可加入清利湿热之品如瞿麦、革薛等，同时可以配合西医抑菌疗法。

主任医师点评

主任医师A 该患者的中西医诊断虽然并不复杂，但如何防止尿路感染反复发作是临床较为棘手的问题。老年人肾精已亏，元气不足，抗病能力减弱，因此，再（复）发性尿路感染常见因为长期使用抗生素患者容易产生耐药或不良发应较多，所以中医药在预防淋证反复发作方面可能具有一定的优势。中医学认为淋证的病机不单纯为热也有中气不足、下元亏虚等，与病程长短、治疗是否合理等有关。正如景岳全书所言：“淋之初病则无不由乎热剧，无容辨矣，但有久服寒凉而不愈者，故必以脉以证，而察其为寒为热为虚。”淋证特别是劳淋，其病位虽然主要在肾，但与心脾不足密切相关。病机多为本虚标实，以心脾肾亏虚为本，湿热及瘀血为标。

劳淋临床上常分为以下3型进行辨证论治：①心劳：症见小便滞涩，尿时余沥不尽，伴心悸、气短，口干舌燥，手足心热，舌尖红，脉细数等。治宜益气滋阴养心，清热解毒利湿。处方常以清心莲子饮加减。②肾劳：症见小便频数，尿时灼热，腰膝酸痛，五心烦热，舌红少苔，脉细数等。治宜滋阴清热利湿。处方多以知柏地黄汤加减。③脾劳：症见小便急迫，尿时不爽，伴小腹坠胀，纳少腹胀，倦怠乏力，大便溏薄，舌淡苔白，脉细弱。治宜健脾升阳利湿。处方常以补中益气汤加减。此外，还有寒淋（处方常用金匮肾气汤加减）及气淋（处方常以柴胡疏肝散加减）等。该患者属劳淋（肾劳）范畴，治疗宜滋阴清热、利湿通淋，处方以知柏地黄汤加减较为合理。

主任医师B 按照中医治未病的原则，尿路感染不仅发作期需要治疗，缓解期也需要治疗。发作期与缓解期属于本病的不同阶段，发作期临床治疗以清利湿热为主，缓解期则强调补益脾肾。经过长期的临床实践，我们形成了中医治疗尿路感染的较为系统的辨证论治体系（具体见《非复杂性、再（复）发性尿路感染中西医结合治疗》）一文。针对本例患者，在疾病发作期属湿热弥漫三焦，治宜宣化三焦、清热利湿，处方宜三仁汤加减；目前已进入缓解期，中医辨证属肝肾阴虚、湿热内蕴。治宜滋补肝肾，佐以清利湿热。处方可以知柏地黄汤加减。此外，患者舌质暗红，与久病人络、湿瘀互阻、气滞血瘀等原因而形成的瘀血证有关，因此，中医处方中可加入桃仁、红花等活血化瘀之品。

后记

经讨论后确立主要治疗方案如下：①中医治法：滋补肝肾，清热利湿，活血化瘀。处方以知柏地黄汤加减：知母12g，黄柏12g，生地黄12g，熟地黄12g，牡丹皮12g，茯苓9g，泽泻9g，山药12g，山茱萸12g，乌药12g，车前草20g，草藓20g，桃仁12g，红花9g，川牛膝12g，甘草6g。②小剂量抗生素抑菌疗法：3个月（第1、2、3个月分别于每晚睡前口服阿莫西林0.25g，头孢克洛0.25g，头孢呋辛0.25g）。患者2010年7月18日出院，随访半年尿路感染未再复发，现仍门诊随诊观察。