超声多普勒引导下痔动脉结扎术治疗内痔
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【摘要】 目的 观察超声多普勒引导下痔动脉结扎术(dg?hal)在治疗内痔方面的临床疗效。方法 将30例ⅰ～ⅲ期内痔患者分为治疗10例，采用dg?hal;对照组20例，采用传统内痔结扎术，进行对比观察。结果 治疗组与对照组治愈率、近期复发率分别为80%、10%和85%、5%，无明显差异(p>0.05)，但两组间的术后疼痛程度、住院天数及术后并发症上存在极显著差异(p<0.01)，治疗组明显优于对照组。结论 在治疗ⅰ～ⅲ期内痔时，dg?hal与传统结扎术相比，具有手术操作简单，术后并发症少，痛苦小，恢复时间短，安全性高等优点，但治疗内痔其远期疗效尚有待进一步观察。
【关键词】 内痔;超声多普勒;痔动脉结扎术;临床观察
clinical observation of therapy for the internal hemorrhoids with doppler?guided hemorrhoidal artery ligation
weng liping，ji lijiang. coloproctological center of changshu municipal hospital of tcm, changshu 215500, jiangsu, china
[abstract] objective to observe the therapeutic effect of doppler?guided hemorrhoidal artery ligation (dg?hal) in the treatment of internal hemorrhoids. methods thirty cases of internal hemorrhoids from i to iii stage were divided into two groups. ten cases in the therapeutic group was treated by dg?hal, and 20 cases in the control groups were treated by conventional internal hemorrhoids ligation. results the cure rate of the therapeutic group and the control groups was 80%and 10%(p>0.05), respectively. the recurrence rate was 85%and 5%, respectively (p>0.05). but there was significant difference in aspect of postoperative pain, hospital stay and postoperative complications between the two groups(p<0.01).conclusion dg?hal is simple and safe method with fewer complications, less pain and quick recovery for internal hemorrhoids. but its long term effects need further investigation.
[key words] internal hemorrhoids;doppler?guided; hemorrhoidal artery ligation;clinical observation
20世纪末，morinaga(日本)[1]报告了一种治疗痔的新技术：超声多普勒引导下痔动脉结扎术(doppler?guided hemorrhoid artery ligation,简称dg?hal)，作为一种简便、安全、有效和低侵袭性的微创外科治疗手段 ，在日本、欧美等发达国家取得了成功，获得了比较满意的疗效。但在国内，开展此项技术的研究才刚刚起步，有价值的临床资料还非常匮乏。我院肛肠科从2007年10月开始引进该项技术，截止2009年1月在本院病房行超声多普勒引导下痔动脉结扎术治疗的患者10例，现将观察结果报告如下。
1 临床资料
1.1 资料来源 本组10例患者从2007年10月本院引进dg?hal开始，符合本术式适应证，且自愿接受该术式的住院内痔患者，作为观察对象。选取同期入院进行内痔结扎术患者20例作为对照组。所有病例符合2004年中华医学会外科分会肛肠外科学组制订的《痔临床诊治指南(草案)》中内痔诊断标准[2]。
1.2 一般资料 治疗组10例，男5例，女5例，年龄最小72岁，最大97岁，平均年龄80.0岁;其中ⅰ度内痔2例，ⅱ度内痔6例，ⅲ度内痔2例。对照组20例，男8例，女12例，年龄最小30岁，最大70岁，平均年龄51.5岁;其中ⅰ度内痔3例，ⅱ度内痔13例，ⅲ度内痔4例。经统计学处理，每组年龄有显著差异(p<0.05)，这主要是因为dg?hal较为简便、安全，因此我们选取的治疗组以高龄患者为主所致。
1.3 治疗方法
1.3.1 治疗组(多普勒组)
1.3.1.1 仪器 采用南京奥珂森电子有限公司提供的痔动脉结扎超声多普勒检查仪。
1.3.1.2 术前准备 术前检查同一般痔的手术。作血、尿常规、肝肾功能、血凝四项等检查，术晨排空大便。
1.3.1.3 与麻醉 根据患者年龄体质等情况取截石位或侧卧位，采用局部麻醉。
1.3.1.4 手术步骤 麻醉成功后，用0.5%的碘伏常规消毒术野皮肤，铺置无菌巾单。指检并扩肛，将消毒的特制镜与超声多普勒痔动脉检测诊断仪连接好，将镜置入肛管直肠内，使多普勒超声探头置于齿状线上2～3 cm处，沿肛管直肠纵轴旋转镜，在多普勒超声痔动脉检测诊断仪引导下寻找痔动脉，在接受到多普勒超声信号明显处，再用0.5%碘伏消毒镜内的手术操作窗口(每进针必须消毒)，通过该窗口用2个0的可吸收缝线和坚固的1/2弯针对痔动脉进行8字缝合，在推线器的帮助下对缝合的血管进行结扎，完成所有的痔动脉结扎后再次旋转镜检测结扎效果，对不满意处再次缝扎，将镜退出0.5 cm重复上述操作，但应保证结扎点距离齿线至少0.5～1 cm，完成所有的痔动脉结扎后退出多普勒超声镜，用手指来检查缝合的位置，术后肛内置入太宁栓2枚。
对ⅲ期内痔，在dg?hal后，用3?0的可吸收缝线将脱出的内痔核作“8”字缝合，并将其固定于痔核顶端上方的黏膜下层。
1.3.1.5 术后处置 术后8 h开始进食，常规应用3～5 d抗菌药物。术后按规定时间进行随访、复查。
1.3.2 对照组(结扎组)
1.3.2.1 术前准备同治疗组，麻醉根据病情采用局部麻醉或连续硬膜外麻醉。
1.3.2.2 手术步骤 麻醉成功后，用0.5%的碘伏常规消毒术野皮肤，铺置无菌巾单。指检并扩肛，检查痔核分布情况,根据自然分界线分别处理,用组织钳提起痔核,沿其边缘切开分离至齿线上0.5 cm处，用7号线缝扎痔体根部,剪除大部分痔体,各切口之间留有充分皮桥,术中充分止血,术毕以止血海绵及凡士林油纱布填塞创面,加压包扎,切除组织送病理检查。
1.3.2.3 术后处置 术后8 h开始进食，常规应用3～5 d抗菌药物。术后按规定时间进行随访、复查。
1.4 观察指标
1.4.1 疗效判断标准 对出血、脱垂和痔核体积分别评价。痊愈：症状及体征全部消失;显效：70%≤症状、体征消失率<100%;有效：50%≤症状、体征消失率<70%;无效：症状、体征消失率<50%。
1.4.2 疗效评分标准 (1)疼痛：①0分：无症状;②2分：疼痛轻微;③ 4分：疼痛较剧、需口服止痛药;④6分：疼痛难以忍受、需注射止痛剂。(2)出血: ①0分：无出血;②2分：仅便纸沾血;③4分：排便滴血;④6分：排便时喷射状出血、便后即止;⑤8分：便后大出血、休克。(3)水肿：参照1975年河北衡水全国肛肠外科会议制定的水肿分级标准，拟定评分标准如下：①0分：术后创面未见水肿;②2分：术后创面水肿轻度，不影响活动;③4分：术后创面水肿明显，尚能活动，无明显的情绪改变;④6分：术后创面水肿严重，活动受限，影响情绪。(4)排便情况分类[3]：①0分：通畅，排便顺利，无梗阻感，便时小于5 min;②2分：较通畅，排便时有轻微梗阻感，但可排出，无需使用泻药，便时6～10 min;③4分：困难，排便时梗阻感明显，便时超过10 min，或需借助泻药方能排便。(5)排尿情况①0分：自行排出;②2分：排尿不畅,需采用热敷等方法才能排出;③4分：排尿困难, 需用药物治疗，但不需行导尿术;④6分：排尿困难,需行导尿术。
1.4.3 术后复发 术后患者发生明显内痔出血脱出，需进行药物或手术治疗。
1.5 统计学方法 用统计软件spss14.0 for windows处理。计量资料以均值±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用四格表确切概率法，以p<0.05为显著性差异标准。
2 结 果
2.1 两组病例总疗效及术后并发症的比较:见表1、表2。
2.2 两组病例平均住院时间及近期复发率的比较:见表3。表1 两组病例总疗效比较表2 两组病例术后并发症比注：*p<0.01表3 两组平均住院时间及近期复发率比较
3 讨 论
3.1 dg?hal的理论基础
1975年thomson[4]提出肛垫下移理论并逐渐为人们认可。随着对痔的本质的研究趋于明朗化，对于痔的外科治疗也趋于一致。由于痔是肛垫下移而成，肛垫本身是人体正常解剖结构，在控便过程中发挥作用,故治疗痔应该抓住痔出血和脱垂两大症状的改善为目的，而非将肛垫切除，从而避免对功能的必然损伤。1979年痔专题研讨会结束时，大会主席marino总结指出：不要治疗没有症状的体征，也不要治疗没有体征的症状[5]。
目前对痔的治疗较为先进统一的观点是：无症状的痔无需治疗，有症状的痔的治疗目的是消除或缓解症状，主要是纠正病理生理性改变，而不是根治有病理改变的肛垫。正是本着无痛、微创的理念，日本学者morinaga k等[1]于1995年第一次报到了利用带有超声多普勒探头的直肠镜(moricorn)结合超声多普勒血流流量计进行的痔动脉结扎术，认为使用moricorn进行的痔动脉结扎术简单、安全，并且非常有效。随后匈牙利、德国、意大利、俄罗斯等国家相继研发出用于痔动脉结扎术的超声多普勒诊断治疗仪，从而推动了这一新技术的广泛开展。目前在欧洲各国、澳洲、日本、美国以及墨西哥等地区大量的痔病患者接受了这一新技术治疗。
3.2 dg?hal的作用机理
关于dg?hal的作用机理，国内外尚缺乏深入理论和实验研究。目前报道较为多见的作用机理主要有以下几个方面：(1)结扎动脉血管后，阻断进入内痔的血液。由于没有损及静脉回流，所以流入/流出比将会同时降低。这样，痔将会萎缩，同时出血和疼痛也将消失。(2)随着张力的降低，结缔组织也将再生，从而促进痔疮的收缩。(3)结扎后，局部引起慢性炎症，从而产生组织纤维化，使黏膜和黏膜下层粘连固定，痔萎缩消失，并最终致使痔疮脱垂显著减少。这一整个过程支持“高张力痔疮垫”理论[6,7] 。(4)结扎后，可能将直肠黏膜及痔上动脉直接缝合固定在肌层，阻止了肛垫的下移，对脱垂的肛垫起悬吊、复位作用。由于结扎的部位高,并保存了大部分肛垫组织,故术后反应明显减少。
3.3 对dg?hal的评价
本组资料表明，dg?hal具有手术操作简便，止血效果确切，近期有一定悬吊作用，术中术后并发症少的优势，此手术对患者的损伤极小，并且可以在局麻甚至在无麻醉下进行，这一点又进一步减少了术后可能发生的负反应，与传统结扎疗法相比，在一些方面显示出较大的优势。dg?hal是传统结扎疗法的延伸，是传统结扎疗法的升级，其对痔动脉定位更准确，阻断血流更直接。dg?hal确切的疗效，及其更短的住院时间、更低的并发症发生率以及更轻的术后疼痛使其更适合作为为期一天的外科手术(1?day surgery)，同时，也符合最低侵袭性外科手术的要求。
dg?hal作为一项新技术，在临床开展时间不长，尤其是在国内应用时间还很短，目前有价值的临床报道非常少，在其临床适应证、作用机理、操作规范、远期疗效等方面没有大规模系统的研究。这就要求我们在临床中开展大样本、多中心、随机、对照、前瞻性的研究，为大范围推广、规范该项技术提供科学依据。
【参考文献】
[1]morinaga k, hasuda k, ikeda t. a novel therapy for internal hemorrhoids: ligation of the hemorrhoidal artery with a newly devised instrument (moricorn) in onjunction with a doppler flowmeter[j]. am j gastroenterol, 1995,90:610?613.
[2]中华医学会外科分会肛肠外科学组. 痔临床诊治指南(草案)[m].中华胃肠外科杂志.2004， 7(5):415?416.
[3]胡良胜，杨德群.pph并括约肌松解术治疗直肠前突的临床观察[j].湖北中医学院学报,2006,8(2):25?26.
[4]thomson. the nature of haemorrhoids[j]. br j surg, 1975,62:542?552.
[5]marino wm .anorectal surgery hemorrhoids[j]. dis colon rectum,1980，23(4):211?222
[6]sun wm, read nw, shorthouse aj, et al. hypertensivecushions as a cause of the highcanal pressures in patients with haemorrhoids[j].br j surg,1990,77:458?462.
[7]sun wm, peck rj, shorthouse aj, read nw, et al. haemorrhoids are associated not with hypertrophy of the internalsphincter, but with hypertension of thecushions[j]. br j surg,1992,79:592?594.