缺血性卒中相关性肺炎风险评估
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DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.06.019
作者单位：430014 武汉，武汉市市中心医院神经内科
【摘要】目的 对缺血性卒中患者用A2DS2评分工具对卒中相关性肺炎（SAP）进行风险评估。方法 回顾性分析2009年至2011年武汉市市中心医院神经内科收治的缺血性卒中患者1279例并进行A2DS2评分，A2DS2评分工具：年龄（Age）≥75岁为1分，心房颤动（atrial fibrillation）为1分，吞咽困难（dysphagia）为2分，男性（male sex）为1分；卒中严重程度（stroke severity）：NIHSS评分0～4分为0分，5～15分为3分，≥16分为5分。根据A2DS2评分分为3组：0分组620例，1～9分组383例，≥10分组276例，将三组进行对照分析。SAP诊断标准为：卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：（1）发热≥38 ℃；（2）新出现的咳嗽，咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；（3）肺实变体征，和（或）湿音，（4）外周血白细胞≥10×109 L-1或≤4×109 L-1，伴或不伴核左移，同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如：肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺栓塞、肺不张等病。三组患者分别进行SAP发生率、病死率以及与缺血性卒中部位的相关性分析，计量资料呈正态分布的用均数±标准差（x±s），采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验。结果 A2DS2评分≥10分组其卒中相关性肺炎的发生率明显高于1～9分及0分组 （71.7%vs. 22.7%， 71.7%vs. 3.7%），≥10分组其病死率明显高于1～9分及0分组（16.7%vs.4.96%，16.7%vs. 0.3%），SAP组后循环脑梗死及跨MCA、ACA分布区梗死发生率较非SAP组的患者明显增高（35.1%vs.10.1%）（11.4%vs.7.5%），差异具有统计学意义，≥10分组非发酵菌感染率明显增高。结论 A2DS2评分为卒中相关性肺炎提供了一个危险分层依据，对于A2DS2评分≥10分的急性缺血性卒中患者需要加强措施预防SAP发生。
【关键词】缺血性卒中；A2DS2评分工具；卒中相关性肺炎；吞咽功能； NIHSS评分；缺血性卒中部位； 非发酵菌；危险分层
Risk assessment of ischemic stroke associated pneumonia Li Lin， Zhang Linhong，Xu Wuping. Department of Neurology， Wuhan Central Hospital，Wuhan 430014，China
【Abstract】Objective To assess the risk assessment of stroke associated pneumonia （SAP） in patients with ischemic stroke using A2DS2 score. Methods A total of 1279 patients with ischemic stroke who were admitted and treated in our department from 2009 to 2011 were retrospectively analyzed and applicated A2DS2 score. A2DS2 score was calculated as follows： Age ≥75 years=1， atrial fibrillation=1， dysphagia=2， male sex=1； stroke severity ：NIHSS score 0-4=0， 5-15=3， ≥16=5. The patients were divided into three groups according to A2DS2 score： 620 in score 0 group， 383 in score 1-9 group， 276 in score ≥10 group. The three groups were comparatively analyzed. The diagnostic criteria for SAP were as follows： newly emerging lesions or progressively infiltrating lesions in post-stroke chest images combined with more than two of the following clinical symptoms of infection： （1） fever ≥38 ℃； （2） newly occurred cough， productive cough or exacerbation of preexisting respiratory tract symptoms with or without chest pain； （3） signs of pulmonary consolidation and/or moist rales； （4） peripheral white blood cell count ≥10×109 L -1or ≤4×109 L-1 with or without nuclear shift to left， while excluding some diseases with similar clinical manifestations to pneumonia， such as tuberculosis， pulmonary tumors， non-infectious interstitial lung disease， pulmonary edema， pulmonary embolism and atelectasis. Analysis of the incidence and mortality of SAP as well as the correlation with ischemic stroke site were performed in the three groups， respectively. Mean ± standard deviation（x±s） was used to represent measurement data with normal distribution and t test was used. Percentage was used to represent enumeration data and χ2 test was used. Results The incidence of SAP was significantly higher in A2DS2 score ≥10 group compared with those in score 1-9 and score 0 groups （71.7%vs.. 22.7%， 71.7%vs.. 3.7%， respectively）， whereas the mortality in score ≥10 group was significantly higher than those in score 1-9 and score 0 groups （16.7%vs. 4.96%，16.7%vs. 0.3%， respectively）. The incidences of cerebral infarction in posterior circulation and cross-MCA， ACA distribution areas were significantly higher in SAP group compared with those in non-SAP group （35.1%vs.10.1%， 11.4%vs.7.5%， respectively）. The incidence of non-fermentative bacteria infection was significantly increased in score ≥10 group. Conclusions A2DS2 score provides a basis for risk stratification of SAP. The prevention of SAP needs to be strengthened in acute ischemic stroke patients having a A2DS2 score ≥10.
【Key words】Ischemic stroke； A2DS2 scoring tool； Stroke associated pneumonia；Function of deglutition； NIHSS scoring； Location of ischemic stroke； Non-fermenters bacteria； Risk stratification
脑卒中是致残率及致死率很高的疾病，而多项研究表明卒中后住院期间的并发症影响着致残率和致死率。卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia SAP）是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质炎症[1]，是卒中后病情加重的重要原因，因此对SAP高风险患者的早期识别可以帮助我们采用更好的监测及处理。A2DS2评分工具[2]是一项预测SAP的有效评分工具。本研究以A2DS2评分工具对武汉市市中心医院2009年至2011年收治的脑卒中患者的肺炎风险及预后进行临床评估。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年至2011年神经内科收治的缺血性卒中患者1279例，缺血性卒中根据1996年中华医学会第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准[3]判定。患者年龄（68±12.3）岁，男性765例，女性514例。
1.2 方法
收集患者的临床资料，包括既往病史、血常规、生化全套、心电图或动态心电图、头颅CT/MRI 结果、胸片或肺部CT、入院时美国国立卫生研究院卒中量表（ National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS） 评分、吞咽功能评定、痰培养结果等； 采用洼田饮水试验[4]评价患者吞咽功能，≥3 级为存在吞咽功能障碍。将缺血性卒中按影像学病灶部位分为前循环及后循环卒中，前循环卒中（ACS）分为大脑中动脉（MCA）分布区、大脑前动脉（ACA）分布区及跨MCA及ACA分布区，后循环卒中（PCS）主要以椎基底动脉供血区域卒中为主，包括枕叶、颞叶、丘脑、小脑、脑干。
1.3 SAP的诊断标准
采用2010 年《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》确定的标准[1]，具体判定临床标准为：卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：（1）发热≥38 ℃；（2）新出现的咳嗽，咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；（3）肺实变体征，和（或）湿音；（4）外周血白细胞≥10×109 L-1或≤4×109 L-1，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺栓塞、肺不张等病。
1.4 根据A2DS2评分工具进行患者分组
A2DS2评分工具：年龄（Age）≥75岁为1分，心房颤动（atrial fibrillation）为1分，吞咽困难（dysphagia）为2分，男性（male sex）为1分，卒中严重程度（stroke severity）：NIHSS评分0～4分为0分，5～15分为3分，≥16分为5分。对所有患者入院情况均常规行A2DS2评分。对评分为0分，1～9分，≥10分的三组患者分别进行SAP发生率、病死率分析；以及对缺血性卒中部位与SAP发生率进行分析。
1.5 统计学方法
应用SPSS 12.0 统计学软件进行统计学分析，计量资料呈正态分布的用均数±标准差（x±s），采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 A2DS2评分
A2DS2评分为0分的患者共620例，评分为1～9分的患者383例，评分为≥10分的患者为276例，其基本临床情况见表1。
2.2 SAP发生率，平均住院日数，及病死率
3组患者的SAP发生率，平均住院日数，及病死率见表2。
2.3 A2DS2评分≥ 10分患者梗塞部位
MCA分布区86例（31.2%），ACA分布区49例（17.8%），PCA分布区96例（34.8%），其中跨MCA、ACA分布区的大面积脑梗死有32例（11.6%），前后循环均存在的脑梗死有13例（4.7%），评分为1～9分的患者383例梗塞部位如下：MCA分布区183例（47.8%），ACA分布区141例（36.8%），PCA分布区44例（11.5%），其中跨MCA、ACA分布区的大面积脑梗死有11例（2.9%），前后循环均存在的脑梗死有4例（1%），见表3。
2.4 痰培养
A2DS2评分≥ 10分的198例患者痰培养阳性198例，评分为1～9分的87例SAP患者痰培养阳性55例，其致病菌的分布见表4。
3 讨论
SAP是一种潜在、可预防且与不良预后相关的卒中并发症，多发生于卒中急危期，脑卒中并发肺炎可使患者30 d病死率增加3倍，住院时间延长2倍，并导致医疗费用急剧增加[5-7]。SAP临床特点有：①临床表现多样；②病原菌多样；③临床表现不典型；④病情易反复；⑤病情变化快，易并发肺水肿。SAP的发病机制为：卒中后机体的免疫功能障碍、吞咽障碍、神经源性肺水肿等[8]。
虽然目前国内外对于SAP的危险因素研究有很多，但具体有效的评分工具却很少，故尚缺乏SAP的危险分层及严谨的治疗方案。Sarah等[2]对15335例急性缺血性卒中患者进行了SAP的多种危险因素评估分析，制订了 A2DS2评分工具，发现其对SAP的预测具有极佳的分辨力，可用于识别高风险患者及指导肺炎预防管理措施。本研究对1279例急性缺血性卒中患者进行研究，共有308例患者出现SAP，发生率为24.1%，采用A2DS2进行评估，评分为0分的患者SAP发生比例为3.7%，评分1～9分的患者SAP发生比例为22.7%，而评分为≥10分的患者SAP发生比例高达71.7%，三组SAP发生率差异具有统计学意义（P
A2DS2评分≥10分的患者其非发酵菌如铜绿假单胞及鲍曼不动杆菌的感染率明显增高，非发酵革兰氏阴性杆菌对临床常用的抗生素敏感性较低，常对多种抗生素耐药，已成为神经内科重症监护病房的主要致病菌，感染这类菌种的患者预后多较差[12]。在治疗非发酵革兰氏阴性杆菌时应根据药敏结果合理使用抗菌药。靶向转移载体系统可将基因定向传递到特定的靶细胞中，在重症感染的治疗中，对于入侵的细菌或病毒可选择合适的靶向转移载体，用正确的基因作用于它们以达到相应的疗效，也是目前临床研究热点[13]。
同时笔者通过A2DS2评分与患者梗死部位相关性研究发现，SAP组后循环脑梗死，跨MCA、ACA分布区梗死及跨前后循环卒中发生率较
综上所述，由于卒中患者意识障碍、反应性低下、不易咳痰、床旁胸片不易发现病灶等因素，使SAP早期诊断比较困难， 故需进行危险分层，以行早期预测。A2DS2评分提供了一个危险性分层依据，但发现一些其他危险因素比如本研究发现梗死部位对SAP的发生也有着不可忽略的作用，所以今后可再进一步完善该评分工具。同时感染早期的血液相关指标如：CRP、降钙素原、可溶性髓样细胞触发受体-1和血管活性前肽等，也可提供早期线索[15]。对于A2DS2评分≥10分的急性缺血性卒中患者早期需要加强措施预防SAP发生，通过早期加强护理如鼻饲喂养、吞咽功能的管理，根据吞咽困难的严重程度，选择相应水平的饮食方案，合理进行肠内营养[16]，加强呼吸道的管理，多行细菌培养以针对性使用抗生素，加强营养支持对症治疗等，均可有效预防及减少SAP的发生及其严重程度。
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（收稿日期：2014-01-22）
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