管道护理在重症胰腺炎患者治疗中的重要性观察(体会)
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中图分类号：R473文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）12-172-02
重症胰腺炎（SAP）是指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，出现胰腺坏死、脓肿或假性胰腺囊肿等局部并发症者，或两者兼有[1]。是一种凶险的急腹症, 病程长、进展快、并发症多、治疗棘手、死亡率高。现将我科救治的护理体会报道如下：
1 临床资料：
1.1 患者男、76岁。因耻骨上前列腺切除术后一周出现剑突下疼痛，全身皮肤黄染急进性加重，经相关检查确诊为急性重症胰腺炎、腹腔积液积聚转入我科，给与禁食水、胃肠减压、抑制胰腺分泌、抗炎、抗休克对症支持治疗二周后症状不缓解，在全麻下行腹腔镜探查+剖腹探查+胰腺囊肿切开引流术+胰腺坏死组织清除术+胃造瘘+空肠造瘘+盆腔引流术，术后第四十天治愈出院。
1.2 一般护理：
1.2.1 病情观察 患者手术创伤大，极易再发休克、各脏器功能衰竭，术后给予持续氧气吸入、心电监护及中心静脉压监测，每15-30分钟监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度变化，每小时监测中心静脉压。同时密切观察患者意识、面色、体温、皮肤温湿度、皮肤巩膜黄染度等情况, 准确记录24h 出入量和水、电解质失衡状况。观察腹痛性质、范围、持续时间, 腹胀情况, 腹部体征变化，注意切口有无渗血以及引流液的量和色，发现异常及时回报，并备好抢救药品和器械。
1.2.2 心理护理 患者对疼痛、手术、死亡和病情恶化的惧怕，对疾病的原因、转归、预后不明确或是过分担忧,与熟悉环境隔离，突然缺乏自理能力等,必将产生焦虑、恐惧、无助和焦灼兼而有之的负面情绪，从而影响疾病的康复，因此护理人员要建立良好的第一印象，应用时间护理理论与患者进行有效沟通, 尊重患者的人格，利用语言和非语言交流, 给予积极暗示和鼓励性语言，充分发挥家庭和社会支持作用，注意避免床边讨论病情,避免消极暗示，为患者创造良好的治疗环境，对治疗充满信心,以良好的心态配合治疗，以利康复[2]。
1.2.3 禁食水 禁食是急性胰腺炎发作时采用的首要措施[3]。要耐心地做好患者的解释工作, 使其明白进食后刺激胰腺分泌胰液, 胰管压力增高, 不利于炎性反应的消除和机体的康复。禁食期间要做好口腔护理2 次/ d, 注意口腔卫生, 口干时可用清水漱口, 改善口腔内环境，注意口腔粘膜的保护。
1.2.4 基础护理 患者因疼痛及体质极度虚弱而易出汗，加之低蛋白血症引起全身水肿，重度皮肤黄染，长期卧床等极易发生压疮、坠积性肺炎、尿路感染、下肢静脉血栓形成等，因此我们每2小时为病人翻身一次，同时给予拍背、按摩双下肢、用软枕托垫骨隆突处及水肿肢体；温水擦浴2次/d，出汗多时及时擦浴并更换内衣和被褥，保持床单位的整洁；留置导尿期间会阴冲洗2次/d，每3d更换引流袋；耐心解释并协助雾化吸入2次/d，以利湿化呼吸道促进排痰。
1.3 管道护理
1.3.1 胃肠减压的护理 胃肠减压可减少胰分泌素和胆囊收缩素- 促胰酶素的分泌, 减少胰腺外分泌, 并减轻胃潴留和腹胀[3]。胃肠减压期间保持吸引通畅, 勿使胃管扭曲受压, 发现阻塞可用生理盐水冲洗;若胃管内注入药物, 注药后需夹管0.5～1h; 注意胃液色泽、质、量, 保持胃管的通畅和有效的负压, 若出现大量咖啡色液体, 应及时汇报医生。
1.3.2 TPN中心静脉导管的护理 早期使用TPN，待胃肠功能恢复后尽早给予肠内营养。严格无菌操作配置静脉营养液，每次输注前用生理盐水10 ml脉冲式冲管[4]。保持输液系统通畅，防止导管扭曲、受压、滤过器阻塞、导管内纤维蛋白膜或血栓的附着。每2-3d消毒穿刺点并更换敷料，保持导管入口处皮肤干燥，定期更换肝素帽。如穿刺点皮肤发红、有分泌物，或患者不明原因发热者，应警惕感染可能，应及时汇报。严格控制输液滴速，开始输注速度应缓慢，观察患者无不良反应再增加滴数， 一般情况下滴速控制在30～40滴/分。密切监测血糖，使血糖维持在5.6-8.4 mmol/L。输注将要结束时，应逐渐减慢滴速，缓慢停止输液，以防造成低血糖，致患者出现头晕、脉速、皮肤湿冷等症状。加强静脉液体及输液泵泵入情况观察, 确保各项治疗及时有效。
1.3.3 肠内营养的护理 营养支持是患者顺利渡过SAP急性期、改善机体状况的重要手段。胃肠道不仅具有消化、吸收功能,还具有免疫、防护功能。肠内营养有助于维护黏膜屏障，防止细菌和毒素的移位[5]。患者在术前及术后第10d胃肠功能恢复启用肠内营养。确定空肠管的通畅并位于屈氏韧带下20cm，妥善固定营养管；常规每4 h冲洗导管1 次；禁止输入有渣溶液或药物；输注前后用30～50 ml等渗盐水冲洗导管；营养液使用前摇匀，防止堵塞管道；如果导管堵塞，可尝试反复低压冲洗，也可用胰酶和苏打液反复冲洗[4]。防止肠内营养液的细菌污染，要求按静脉输液标准无菌操作，输液管24 h更换1次；每瓶营养液(500 mL)输注时间不超过8 h；营养液开启后马上使用，如暂不输注，需置于4 ℃冰箱内保存，并在24 h内使用。输注营养液时掌握好浓度、速度及温度。由低浓度、低速度开始，逐渐增加至患者可耐受的浓度和速度。通常第一天先给500 ml的等渗盐水， 第二天给500 ml等渗盐水加500 ml的营养液， 并逐渐将营养液增至1 000～1 500 ml。刚开始20～30mL/h，每24 h增加20～30 ml/h，最大速度100～125 ml/h。采用自动加热灌注泵可精确调节速度及温度，温度以37～4O ℃为宜。输注中如发生腹泻、腹胀、腹痛等情况，应及时回报医生，必要时给予减量或停用4～8 h，调整胃肠营养液的浓度来改变营养液的渗透压，以便肠道能适应，也可配合应用胃肠动力药物。
1.3.4 腹腔引流管护理 患者术后置各种引流管数量多、放置范围广。保持引流管的通畅对出血坏死性胰腺炎术后行腹腔冲洗术的患者尤为重要。引流不畅时可以导致坏死组织及脓液引流不畅, 加重腹腔感染, 并出现腹胀、伤口裂开等并发症。要随时保持腹腔各引流管、双套管、造瘘管通畅,并做好相应护理， 禁止双侧引流管腹前交叉， 同时记录每天冲洗/引出液的颜色、性状和量。如发现体温升高, 脉搏、呼吸加快, 血压降低, 腹胀、腹痛或者伴有腹腔引流不畅时, 应及时报告医生, 协助处理。翻身、更换时, 应保持引流管的长度, 防止脱落、折叠或受压。 更换引流袋1 次/d, 严格无菌操作, 先用血管钳将胶管夹住, 并用0.5%碘伏消毒后再接引流管。严禁随意抬高引流袋, 避免引流液回流, 造成逆行感染，认真做好观察和记录。
2 体会
做好患者禁食水、胃肠减压、营养支持（TPN/肠内营养）、引流管的护理对重症胰腺炎（SAP ）的痊愈起着关键性的作用，因此护理人员除了关心体贴患者外，还要有扎实的、最前沿的理论知识和熟练的操作技术，更要有强烈的的责任心、敏锐的观察力和吃苦耐劳精神。
参考文献
[1]中华医学会外科学分会胰腺外科组.重症急性胰腺炎49例诊治指南 .中华外科杂志. 2007，45 .727.
[2]急腹症患者的心理护理 转自：中国医院数字图书馆 www.省略.
[3]赵东旭 急性胰腺炎的护理体会 同2.
[4]李双聪 营养支持治疗重症急性胰腺炎的护理体会 现代医药卫生2010，26 （6）930.
[5]徐雯 螺旋型鼻肠管用于重症急性胰腺炎肠内营养的护理体会 实用中西医结合临床2010，10 （1）73.