微创治腹主动脉瘤,“保髂”很关键

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腹中的“不定时炸弹”

腹主动脉瘤，是由于腹主动脉壁失去正常结构，血流对血管壁的冲击压力增大，使腹主动脉持续扩张而形成的动脉瘤。尽管不是人们常说的“良性或恶性肿瘤”，腹主动脉瘤却像腹中的一颗“不定时炸弹”，在血压升高、咳嗽、情绪激动、外伤等刺激因素出现时，随时有可能破裂导致大出血，严重威胁患者生命。据文献报道，瘤体直径为7厘米的腹主动脉瘤，未经治疗5年内瘤体破裂率高达90%。因此，早期诊断、积极治疗是降低该病死亡率的唯一有效手段。

治疗首选微创腔内修复

相比于传统开放手术，腔内修复术（见图）凭借创伤小、恢复快、手术和住院时间短等优点，已成为腹主动脉瘤的首选治疗方法。腔内修复术无需“开膛破肚”，只需在大腿根部采用细针穿刺股动脉，在导丝导管的配合下，将支架推送入腹主动脉瘤病变区，在X线透视下精准释放支架，将瘤体隔绝，从而避免高压血流继续冲击动脉瘤壁。

近半数腹主动脉瘤累及髂动脉

约43%的腹主动脉瘤累及单侧或双侧髂动脉，其形态复杂，腔内治疗棘手，术后易发生内漏、髂支闭塞、瘤体破裂等并发症。为防止内漏、保证支架隔绝效果，往往需要在腔内修复时，封闭一侧或双侧髂内动脉。

髂内动脉是盆腔的主要供血血管，其分支可与对侧髂内动脉，同侧腰动脉、股深动脉，以及肠系膜下动脉的分支形成侧枝循环。在腹主动脉瘤腔内修复术中，肠系膜下动脉和双侧腰动脉均被封闭，髂内动脉仅与对侧髂内动脉和同侧股深动脉相交通。若再封闭髂内动脉，容易导致侧枝循环不足，使相应组织器官缺血，进而出现各种并发症，如臀肌间跛、臀部疼痛、男性功能障碍等，严重影响患者的生活质量。

“保髂”修复技术多

随着临床实践的深入和临床经验的积累，髂内动脉的重要性已被逐渐认识，“保髂”成为业内共识。在腔内治疗技术不断革新的浪潮中，多种保留或重建髂内动脉的方法得以发展。目前临床主要采用腔内技术和杂交技术，而腔内技术因避免了开放手术的巨创而受到青睐，包括喇叭腿技术、三明治技术、髂动脉分支支架技术、翻山烟囱技术和三分叉主体支架技术等。

以上技术各有优缺点：喇叭腿技术操作简单，应用广泛，但只适用于形态相对简单的主髂动脉瘤；三明治技术受瘤体解剖因素影响较小，适用范围广，且无需定制支架，容易开展；髂动脉分支支架是最近研发的、专门应用于髂内动脉保护的髂动脉支架，适应证广泛，成功率高；翻山烟囱技术目前尚无大规模临床数据报道；三分叉主体支架技术需要两枚以上主体支架，操作复杂，费用昂贵，目前已少用。

总之，髂内动脉对盆腔脏器及脊髓供血有重要意义，在行腹主动脉瘤腔内修复术时需重视对髂内动脉的保护。

专家简介

张岚 上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科行政副主任、仁济医院南院血管外科主任、主任医师、博士、硕士生导师，中华医学会外科学分会第十七届委员会血管外科学组委员。擅长下肢静脉功能不全、深静脉血栓形成、动脉粥样硬化闭塞性疾病、动脉瘤、脉管炎和尿毒症患者血液透析通路建立的手术及微创介入治疗。