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我院围术期预防感染抗菌药物使用调查分析

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【摘要】 目的 分析我院围术期预防感染抗菌药物使用情况, 为临床合理用药提供参考。方法 采用回顾性调查分析方法,抽取我院2010年1季度围术期预防感染病历500份,根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书及文献资料,对有关数据进行评估分析。结论 我院围术期预防感染抗菌药物使用率偏高,不合理用药情况依然存在,应引起临床医师和药师的重视。

【关键词】

围术期;预防感染;抗菌药物

【Abstract】 Objective To anzlyzing use of antibacterial drugs for the inpatients to prevent infection in perioperative period,the basis for the scientific management are provided. Methods A retrospective analysis was used. The statistics concerned on the 500 patients randomly selected from the inpatients using the antimicrobial drugs in the first quarter in 2010 were assessed, according to "guiding principles of clinical use of antibacterial drugs", manuals and documentary materials. Conclusion The application frequency of preventing infection in perioperative period is on the high side and the utilization of antibacterials in our hospital is somewhat irrational which thus call for attention of both clinicians and pharmacists.

【Key words】 Perioperative period; Prevent infection; Antibacterial drugs

抗菌药物是医院临床应用中最广泛的药物,对控制、预防和治疗各种感染性疾病具有重要意义。但临床应用抗菌药物种类繁多,滥用抗菌药物现象不断发生,如何合理使用抗菌药物极为重要。手术患者抗菌药物的合理应用是抗菌药合理应用的重要部分。本文对我院2010年I季度手术患者抗菌药物应用情况进行分析调查,为合理使用该类药物,提高药物治疗的质量,提供数据参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取我院2010年1至4月出院手术患者500例(为I类切口和II类切口患者),其中男242例,女258例;年龄6~77岁,平均42.6岁,住院天数5~15 d,平均住院天数8 d。

1.2 采用回顾性横断面的调查分析方法,对每份入选病历逐项填写自行设计的《围术期抗菌药物使用调查表》,具体内容包括:患者基本信息(性别、年龄、诊断、住院时间、住院科室、药物过敏史),手术信息(手术名称、切口类型、手术持续时间),抗菌药物使用情况包括围术期用药时机(术前、术中、术后)、药物名称、适应证、用法用量、溶媒选择、给药途径、联合用药、更换药品、体温、白细胞计数等信息。

1.3 统计处理 根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书及文献资料,采用电子表格进行相关的统计分析。

2 结果

2.1 手术类型及例数 500例手术患者中Ⅰ类切口手术248例(49.6%),Ⅱ类切口手术252例(50.4%),手术切口均为甲级愈合。

2.2 抗菌药物使用情况 500例全部使用了抗菌药物,使用率为100%。其中预防用药占96.37%,治疗用药占3.63%,术后抗菌药物平均使用时间8.22 d, 抗菌药物使用种类为青

3 讨论

依据《抗菌药物临床应用指导原则》对用药过程的合理性进行评价,调查结果表明。

3.1 外科预防用抗菌药物选择问题 抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染,应针对金黄色葡萄球菌(以下简称金葡菌)选用药物。预防器官-腔隙感染,则需根据手术野污染或可能的污染菌种类选用,并参考医院细菌耐药状况选用品种。如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种, 通常选用第一、二代头孢菌素 [1]。抽查病历中,其中55%病历使用氨曲南配伍其他抗菌药物使用(比如其中一份病历中氨曲南+头孢哌酮舒巴坦),术后切口感染,应针对金黄色葡萄球菌(以下简称金葡菌)选用药物,而氨曲南与第三代头孢菌素类抗菌药物主要是抗革兰阴性杆菌,抗菌谱窄,这种用法根本无法达到抗菌要求,反而容易引起耐药细菌的生长,需要引起高度重视。

3.2 外科预防用抗菌药物给药方法问题 给药方法:接受清洁手术者,在术前0.5~1 h内给药,或麻醉开始时给药(静脉给药可在术前0.5 h,肌肉注射在术前0.5~1 h),使手术切口暴露时局部组织已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。如果手术时间超过3 h,或失血量大(1500 ml),可在手术中给予第2剂(使用长半衰期抗菌药物者除外)[2]。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h,总的预防用药时间不超过24 h,个别情况可延长至48 h。手术时间较短(3 h或失血>1500 ml的病历74份,手术中追加给药的病历仅36份;预防用药时间平均为8.22 d。不合理的给药方法即术后用药的结果是失去了预防感染的最佳时机,过早给药会造成术中体内药物浓度不足;而术后给药由于错过了细菌发生感染或定植的时间,同样难以达到预期的效果[3]。直接后果是术后发生感染的机率增高,预防用药时间长,增加了患者的经济及心理负担。

3.3 给药方案不合理 β-内酰胺类等时间依赖性抗菌药物的杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度(MIC)的时间。其抗菌原则是适当缩短用药间隔时间,而不必增大每次剂量。一般2~4个半衰期投药1次,每日用药总量分2~4次给药(头孢曲松钠可每日给药一次,因为它的半衰期7.87 h)。住院患者病历中β-内酰胺类等时间依赖性抗菌药物1次/d,单次剂量过大给药现象很普遍, 抽查病历中,其中抗菌药物的使用用药次数不足及单次剂量过大的病历488份,抗菌药物的不合理使用率占抽查病例数的97.6%。 如某病历医嘱中给患者使用阿莫西林克拉维酸钾4.8 g1次/d(正常1.2 g( 1次/6 h或1次/8 h),这种用法根本无法达到抗菌要求,反而容易引起耐药细菌的生长,需要引起高度重视。

3.4 联合应用抗菌药物问题 联合治疗的目的:抗菌药物联合应用在体外或动物试验中可获得“无关”、“累加”、“协同”或“拮抗”四种作用。联合用药的目的在于获得“协同”或“累加”作用。两种药物联合的结果相当于两药相加的总和,称为累加作用;如合用时所得结果较累加为好,称为协同作用.联合用药的指征:①病原未查明的严重感染;②单一抗菌药物不能控制的严重混合感染;③单一抗菌药物不能控制的严重感染,如感染性心内膜炎或败血症;④须较长服用的患者,但细菌有可能产生耐药性者,如结核病、慢性骨髓炎等;⑤用以减少药物毒性反应,如两性霉素B和氟胞嘧叮合用治疗深部真菌病,前者的用量可减少,从而减少毒性反应,其中联合使用抗菌药物病历308份,一联抗菌药物使用率为38.4%,使用二联抗菌药物的病历287份,二联抗菌药物使用率57.4%,使用三联抗菌药物病历15份,三联抗菌药物使用率3%。其中一右桡骨远端骨折行清创+石膏固定术的病例,三联用药为氨曲南2.0 g,1次/d+替硝唑0.4 g,1次/d+头孢尼西钠2.0 g,1次/d,联合应用10 d。多种药物联用可产生理化的配伍禁忌与药理的协同或拮抗作用,不合理的抗菌药物联用造成二重感染或多重感染,增加治愈难度,甚至加重病情。

3.5 更换药品无依据 抽查病历中,有10份病历更换药品无药敏或临床依据,占抽查病例数的2%。如某病历医嘱给予头孢呋辛2.25,2次/d静脉滴注1-22 12:00-1-24 9:00,同时给予帕珠沙星0.3 g,2次/d静脉滴注1-22 12:00-1-23 9:00,9月23日停用帕珠沙星给予头左氧氟沙星0.3 g,1次/d静脉滴注1-23 9:00-1-26 9:00,9月24日停用头孢呋辛,给予头孢曲松2.0 g静脉滴注1-24 9:00-1-26 9:00,1月26号停用左氧氟沙星与头孢曲松,给予阿莫西林舒巴坦2.25 g,2次/d静脉滴注1-26 9:00-2-6 9:00及夫西地酸钠0.25 g,2次/d静脉滴注1-26 9:00-2-6 9:00。该病历应用抗菌药物14 d,频繁更换药品,没有任何药敏结果依据。确定感染部位、致病菌种类及其对抗菌药敏感度为抗菌药物合理应用的前提。对患者罹患细菌感染,可在临床诊断的基础上预测最可能的致病菌,并根据其对各种抗菌药物敏感度与耐药的变迁,选择适当的药物进行经验治疗。如经验治疗疗效不佳者,可参照药敏结果,适当调整用药。没有依据的频繁更换药品会导致病情的延误及诱导新的耐药菌株产生。

3.6 医师抗菌药物处方权限不合理 根据患者病情需要,按临床治疗用药方案需要限制性使用药物治疗时,应由主治以上医师签名(含主治医师)。“特殊使用”抗菌药物须经病区专业科主任开具纸质处方,抽查病历中,有165份病历医师开具了超权限抗菌药物处方,占抽查病例数的33%。在抗菌药物临床使用过程中,应严格实行抗菌药物分级管理,明确各级医师开具抗菌药物处方的权限,根据目前调查情况,我院在围术期抗菌药物使用过程中还存在明显的不合理现象,预防用药使用率高,预防用药时间长,抗菌药物选择级别高,医师超权限开具处方,需要加强管理和规范。

参考文献

[1] 张茂.我院围手术期预防感染使用抗菌药物的调查分析.中国药物应用与监测,2005, 2 (5): 1-3.

[2] 李大魁,盛瑞媛.澳大利亚抗生素治疗指导.中国医药科技出版社, 2001: 150-152.

[3] 张鑫生,张延霞,袁康.围手术期应用抗生素预防切口感染.腹部外科, 2000,13 (3): 141-143.