硬膜外自控镇痛联合更昔洛韦等治疗T4以下带状疱疹的观察
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[摘要] 目的：通过药物与有创结合治疗探讨T4以下带状疱疹的最佳治疗方案。方法：根据不同病变部位，选择相应的神经支配节段作硬膜外穿刺，并连接电子镇痛泵作连续硬膜外自控镇痛，联合使用更昔洛韦等药物对T4以下带状疱疹患者进行对症治疗。结果：31例患者治愈30例(96.8%),显效1例(3.2%),有效率100%，整个过程无1例出现疼痛等自觉症状。结论：在有条件开展硬膜外穿刺的单位，采用药物与有创治疗相结合的办法治疗t4以下带状疱疹是明智的选择。
[关键词] T4；硬膜外自控镇痛；带状疱疹；更昔洛韦
[中图分类号]751[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）08（b）-024-02
带状疱疹是由病毒引起的沿周缘神经分布成群的密聚性小水疱，常伴神经痛和局部淋巴结肿痛的急性皮肤病。我院通过药物与有创治疗有机结合对31例T4以下带状疱疹患者进行治疗观察，取得满意的效果，现报道如下：
1 材料和方法
1.1 临床资料
选择T4以下临床确诊为带状疱疹患者31例，男20例，女11例，年龄46～61岁，平均57.1岁，病程1～8 d，平均4.12 d。所有患者均为第一次单侧发病，发病过程伴发神经痛30例(96.8%)，疼痛性质为灼痛或刺痛，部分病例自觉有触电感(沿神经走向)，疼痛症状轻微可忍受5例(16.1%)，疼痛较为剧烈16例(51.6%)，疼痛剧烈，严重影响日常工作及生活者9例(29%)。皮损分布部位:胸肋区17例(54.8%)，腹部8例(25.8%)，腰部以下部位6例(19.4%)，其中1例只有皮损而无疼痛症状。
1.2 治疗方法
根据皮损的病变部位，选择低1～2个相应神经节段作硬膜外穿刺，穿刺过程严格按无菌操作进行，穿刺成功后向上（头部）置管，留管3～4 cm，固定妥当后硬膜外首次剂量给予0.5%利多卡因5 ml（内含舒芬太尼1 μg），然后连接韩国ACEME DICAL AM330型电子镇痛泵作PCEA（连续硬膜外自控镇痛）。镇痛泵的药物配方为0.75%罗哌卡因5 ml，舒芬太尼50 μg，甲基强的松龙40 mg加NS至150 ml，连续泵注3 d，用药期间，设定注药速度为2 ml/h，若患者需行自控镇痛，则设定30 min/次，2 ml/次。另外，每天静脉点滴更昔洛韦0.25 g加NS 250 ml，肌注干扰素1 000 000 U、维生素B12 100 μg，1次/d，口服维生素B1，外搽炉甘石洗剂，每2天复诊1次。
1.3 疗效判定标准
痊愈：皮损全部消退或消退95%以上，疼痛消失；显效：皮损消退80%以上，疼痛基本消失；有效：皮损消退40%以上，疼痛减轻；无效：皮损消退40%以下，疼痛未减轻。止疱：无新疱出现，原发水疱开始干涸；止痛：疼痛消失或仅偶有疼痛，全部水疱干涸结痂。
2 结果
2.1 临床疗效
本组病例从用药开始计起，止疱时间为（2.88±1.51） d，止痛起效时间为(8.16±2.3) min，PCEA 72 h，治疗全过程无1例出现疼痛自觉症状。结痂(5.75±2.67) d，，痊愈30例（96.8%），显效1例（3.2%），总有效率100%。更昔洛韦、干扰素用药时间为3～7 d，平均(4.32±2.31) d。
2.2 不良反应
本组病例中仅有2例出现不良反应。1例为轻度头晕、恶心，另1例为中性粒细胞轻微下降（不除外感冒引起），不良反应率为6.5%。此2例不良反应患者均无需中断治疗，停药后分别于第2、3天恢复正常。
3 讨论
带状疱疹多见于中老年患者[1-3]，实验也进一步证实，发病1周后抗水痘-带状疱疹病毒的抗体滴度与患者年龄、疼痛程度呈正相关，即年龄越大，抗体滴度越高，疼痛越剧烈，且约30%～50%的中老年患者还可遗留顽固性神经痛，常持续数月至数年[4]。可见，及早诊疗，避免后遗症是十分必要的。本组31例患者，由于及早诊疗、措施合理，治疗过程无1例出现疼痛等自觉症状，亦无顽固性神经痛等后遗症。与传统治疗方法不同的是，本组31例患者从治疗开始全部采用PCEA。PCEA的药物配方为：舒芬太尼、罗哌卡因、甲基强的松龙。舒芬太尼为强效的麻醉性镇痛药，镇痛效果为吗啡的375～1 250倍，而对血流动力学的影响甚微，并且可确保心肌的氧供，特别适用于中老年人。罗哌卡因为强效的局部，镇痛效果佳，作用时间长，对心脏的毒性是目前所有局麻药中最低的，与舒芬太尼配伍，两者协同作用下，止痛效果更好，作用时间更长。强的松龙具有抗炎、抗过敏、抑制免疫反应等作用，通过硬膜外腔用药，此药直接作用于受累的神经节段，避免受损的神经纤维充血、水肿和坏死，防止粘连，此乃预防预后顽固性神经痛的措施之一。总之，此法止痛效果迅速、确切，持续时间长是目前任何方法所不及的，但由于高位硬膜外神经阻滞有呼吸抑制的顾虑，所以本文病例只选择T4以下以策安全。更昔洛韦是新一代的水痘-带状疱疹病毒的抑制剂，具有较高的生物利用度，竞争性地抑制病毒DNA聚合酶，阻断病毒DNA的合成，抑制疱疹病毒的复制，从而使带状疱疹的病情得到有效地遏制，且其本身对带状疱疹也有止痛作用。干扰素则通过调节免疫功能，增强巨噬细胞、淋巴细胞对靶细胞的特异细胞毒作用，有效地遏制病毒侵袭和感染的发生。综上所述，通过更昔洛韦药物与有创治疗有机结合，我们发现提高带状疱疹的疗效（包括止疱、止痛、结痂以及治愈率），缩短治疗时间明显优于其他治疗方案[5，6]，而且方法相对安全。
[参考文献]
[1]杨国亮，王侠生.皮肤病学[M].上海：上海医科大学出版社，1991.263.
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[5]潘彦清.潘生丁治疗带状疱疹临床观察（附25例报告）[J].临床皮肤科杂志，1996，25（4）：56.
[6]尹光文，何秋波.穿琥宁联合阿昔洛韦治疗带状疱疹疗效观察[J].中华皮肤科杂志，2005，28（4）：241.
（收稿日期：2007-08-03）
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