舌咽神经痛的针刀康复治疗1例分析
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笔者致力于神经相关疾病和软组织损伤疾病的临床康复研究，在针刀治疗神经损伤疾病方面积累了一定的经验，同时也得到了一些个人体会。下面就1例舌咽神经痛病例做一报道：
1 病例
患者马某，女性，47岁，广东人，2010年10月12号因左侧咽喉部阵发性刺痛来诊。诉于2010年5月初起病，间歇出现发作性的，短暂，剧烈，令人难以忍受的左侧咽部疼痛，疼痛以刺痛为主，呈间歇性发作，当地诊治，疑似小脑下动脉压迫下动脉，经封闭治疗，疼痛未见明显好转。现左侧咽喉部针刺样痛，时伴有拘挛性疼痛，一天发作10余次，疼痛牵连面部，颞部。面神经或三叉神经MR增强扫描示：双侧三叉神经形态、信号走向未见异常，增强后未见异常强化，未见受压征象。双侧面神经、前庭窝神经形态、信号及走向未见异常，右侧小脑下动脉于右侧面神经层面自前向后跨越右侧面神经行走，与右侧面神经关系密切；左侧面神经周围未见异常血管影。头颅MRA：双侧大脑前、中、后动脉走行正常，局部管壁欠光滑，但未见明显狭窄，未见动脉瘤征象。Willis环未见异常。食道钡剂造影：食管通畅，形态位置正常。管壁柔软、光滑，粘膜未见异常；蠕动及排空良好。纤维鼻咽喉镜检查：鼻腔：双中鼻道通畅，未见引流。鼻咽：粘膜光滑，未见充血及新生物，咽隐窝对称，双侧咽鼓管咽口通畅。会厌：抬举好，无充血、水肿及新生物，未见异物。披裂：活动好，无充血、水肿，双侧梨状窝未见异物。室带：双侧室带无充血、水肿，未见新生物。声带：活动好，闭合佳，未见新生物。喉咽：舌根淋巴滤泡增生，未见异物。查体：颈肌偏僵，枕骨上象限厚布样改变，C2横突压痛，C7横突压痛。
2 处理
一诊：选取患者枕骨上象限厚布样改变部位双侧压痛明显的2点，C2横突双侧2点，剪发消毒后，分别进行针刀松解，手法以铲剥疏通为主，程度以刀口下无阻力，酸胀感消失为度，术后局部伤口常规处理。术毕，嘱患者自行活动颈部以及下颌部，暂无疼痛感出现。
二诊：患者诉一诊后，刺痛发作频次明显减少，由一天发作10余次减少到5次左右，发作间隔较前增长。结合查体颈部触诊，选取枕骨上象限厚布样改变部位压痛明显的2点，C2横突后侧，耳下5cm处压痛点进针，手法以疏通为主，幅度要小，刀口下阻力减小，即可出针，术后局部伤口常规处理。嘱患者自行活动颈部以及下颌部，感觉无不适症状出现。
三诊：患者诉二诊后，刺痛仅偶尔发生，生活不适感已大幅度改善，嘱患者按二诊方法再行针刀松解治疗3次，巩固疗效，症状基本消失，随访3月余未见其它不适症状。
3 体会与讨论
3.1舌咽神经痛是一种在舌咽部及耳深部出现的反复发作的阵发性剧痛。1910年Weisenburg首先报道了本病的临床表现，1921年Harris提出舌咽神经痛是一种独立的颅神经痛。本病通常发生40岁以后，男女发病率无明显差别。左侧多见于右侧，双侧疼痛者约占2％。根据疼痛发作的特点和部位，不难作出本病的临床诊断。有疑问时可用4%可卡因喷涂咽部，如疼痛缓解，对本病确诊则有意义。
3.2笔者认为大多数舌咽神经痛是病因不明的原发性舌咽神经痛。这类疼痛的发病机制与原发性三叉神经痛相似，是由于血管的压迫，导致舌咽及迷走神经根丝受压处发生脱髓鞘变性，使神经纤维之间形成“短路”而触发疼痛发作。
3.2原发性舌咽神经痛鉴别诊断：
3.2.1三叉神经痛：三叉神经第三支痛易与舌咽神经痛混淆。但三叉神经痛时，疼痛部位在舌前部而非舌根，通常累及下颌神经的分布区，不向外耳道放射，疼痛触发点在下唇、颊部或舌尖等处。要时可做可卡因试验或用普鲁卡因局部封闭三叉神经第Ⅲ支，以资鉴别。
3.2.2喉上神经痛：喉上神经乃迷走神经的分支。该神经疼痛可单独存在，也可与舌咽神经痛伴发。疼痛发作常起自一侧的喉部，该处常有显著压痛，如在该区行局麻，往往疼痛暂获缓解，可以鉴别。
3.2.3中间神经痛：为一侧耳部剧痛，发作时间较长，常伴外耳道或耳廓疱疹，有时可引起周围性面瘫。个别不典型者仅表现为耳痛，与单纯表现为耳痛的舌咽神经痛不易区别。
3.2.4继发性舌咽神经痛：疼痛常为持续性，有阵发性加重，无触发点。检查中可见患侧有某种舌咽神经功能障碍或其他阳性神经体征，以及有局部病变发现，必要时可作特殊辅助检查如CT脑扫描、MRI、摄颅底或颅骨片等。
3.3舌咽神经痛的临床表现
常在35岁以后起病，男较女多见。突发疼痛，其性质同三叉神经痛相似，位于扁桃体、舌根、咽、耳道深部等，呈间歇性发作，每次持续数秒至1～2分钟，可因吞咽、讲话、咳嗽、呵欠等诱发，在咽后壁、舌根、扁桃体窝处可有疼痛触发点。
临床上，舌咽神经痛表现出来的症状基本可以分为以下几点：
1.好发年龄：35--50岁。
2.发病部位：扁桃体区、咽部、舌根部、颈部、耳道深部、下颌后区处。
3.疼痛性质：阵发性剧痛，如刀割样、刺戳样，痛性抽搐。
4.疼痛时间：早晨、上午频发，睡眠时可有发作，此点可与三叉神经痛鉴别。
5.有异物感、梗塞感：发病时咽部、喉部有异物感和梗塞感，而导致频频咳嗽。
6.疼痛激发因素：触诊可使疼痛发生，也称“扳机点”。常见于扁桃体区、外耳道、舌根处。每当吞咽、咀嚼、打哈欠、咳嗽均可诱发疼痛。
7.有间歇期。
3.4舌咽神经痛的发病机理探寻
由于血管的压迫，导致舌咽及迷走神经根丝受压处发生脱髓鞘变性，使神经纤维之间形成“短路”而触发疼痛发作。通过对寰枕筋膜挛缩和颈椎相关软组织粘连的松解，缓解相关神经和血管的卡压，从而治愈该病。
目前治疗舌咽神经痛的一般方法应为舌咽迷走神经微血管减压术及舌咽迷走神经根切断术。该术以患侧乳突切迹为切口上四分之一点，根据颈部长度和颈肌厚度选择长约4cm的发迹内直切口或横切口。横切口的优点是解剖层次少，但常会切断枕大神经。直切口则可以减少损伤枕大神经和枕动脉的概率，但骨窗深在，增加操作难度。手术治疗该病难度和危险性较大，采用针刀治疗，创伤小，危险性较小，成本低，较容易为患者所接受，且疗效独特，尚未推广使用针刀治疗此病，特报告本例。