以冠心病为首发症状的睡眠呼吸暂停综合征病例分析
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摘要 本文通过以冠心病为首发症状睡眠呼吸暂停综合征（SAS）的病例介绍，加强临床医务人员对于此类疾病的认识。以冠心病为首发症状的SAS患者延迟诊断原因多为临床医生缺乏对此疾病的足够认识以及患者自身缺乏重视。因此，在临床工作中，对于提示SAS高发因素的患者详细体格检查、睡眠呼吸监测的应用是十分必要的，同时要加强对该病在大众中的知识普及。
睡眠呼吸暂停综合征（SAS）指每晚7 h的睡眠中，睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI，即平均每小时睡眠中呼吸暂停加上低通气的次数）>5次，h或呼吸暂停反复发作>30次。睡眠时患者上呼吸道狭窄、阻塞，引起胸腔高负压、睡眠结构破坏、夜间缺氧，非常大程度上干扰了患者的生活。该病并发症多，发生率高，漏诊率高，死亡率高。本病可以分为阻塞性、中枢性、混合性，其中以阻塞性最为常见。我国SAS的研究结果显示，女性及男性发病率各占2%及4%左右。一项随访显示，老年居民中，心血管疾病病死率在OSAS患者中高于无OSAS者，提示心血管疾病的独立危险因素有OSAS。但在临床中，许多SAS非典型症状患者未被及时诊治，甚至被误诊，从而延误治疗，导致病情延误、医患纠纷。2010年9月-2012年8月收治冠心病853患者，对经住院检查、治疗后诊断为SAS者25例患者中典型病例进行分析，典型病例如下。
病历资料
例1：患者，男，35岁。以“发作性心悸、胸闷、头胀2年，再发加重半年”为主诉入院。2年前出现发作性心悸、胸闷、头胀、眼胀，半年来上述症状较以前严重，发作更频繁，为求进一步诊治入我院，诊断：冠心病。查体：发育正常，明显肥胖，双肺呼吸音清，未闻及干湿性哕音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。辅助检查：心电图：窦性心律，Ⅲ、aVF导联O波，V1-4导联R波递增不良，ST-T改变。初步诊断：冠心病。入院后给予冠心病常规治疗，患者仍诉间断胸闷，夜间为甚。行冠状动脉CTA示前降支中段心肌桥一壁冠状动脉形成，伴桥前血管硬化，钝缘支远段心肌桥一壁冠状动脉形成，考虑患者症状与冠心病无明显相关。后患者无意间提到长期打鼾，行睡眠呼吸监测结果：重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。建议患者减肥、行无创呼吸机辅助呼吸后患者症状明显改善，患者间断胸闷，夜间为甚，症状较前明显减轻。
例2：患者，男，56岁。以“夜间阵发性呼吸困难、胸痛1年余，再发伴加重1 h余”为主诉入院。1年余前睡眠中反复出现呼吸困难、胸痛，坐位休息10余分钟后略缓解，此后反复出现，未正规治疗。1 h前睡眠中再次上述症状，坐位休息后略缓解，急诊至我院。既往高血压病史，自服药物降压，血压控制可。入院后行心电图示非特异性T波异常。心脏彩超提示左室肥厚。入院诊断：冠心病、急性冠脉综合征。给予抗血小板、调脂、扩管、活血化瘀等治疗，患者胸闷仍反复发作。行冠脉造影示冠脉无明显病变。考虑患者肥胖、睡眠中打鼾，行睡眠呼吸监测示睡眠呼吸暂停综合征，住院过程中予以患者无创呼吸机辅助呼吸后患者症状未再发作。
讨论
SAS非常危害公共健康，且发病率逐渐升高，是一种睡眠呼吸紊乱的疾病，是引起严重缺氧的直接原因。高血压、心绞痛、脑血栓、心脏停跳及猝死的独立危险因素之一是SAS。SAS在中老年肥胖者中发病率高，其原因与夜间睡眠多次憋醒导致的神经系统兴奋有关，同时和低氧血症有关联。肺动脉高压、肺心病、心律失常、冠心病等可以由长期低氧血症导致。但临床上医务人员对SAS的认识不足，主诉为胸闷、胸痛的患者多入住心血管内科，而非呼吸科或耳鼻喉科。入院后体格检查及询问病史大多未涉及此方面，导致对此类疾病的漏诊；此外，患者对SAS的危害不加以重视，多认为打鼾是一种正常现象，对此引起的危害未加重视；并且在医生对该疾病建议治疗时，患者仍未足够认识，导致拒绝治疗。在本文病例中，入院后医生给予心血管内科常规检查、治疗，在治疗效果不佳时考虑SAS。延误了治疗，可能导致病情延误、医患纠纷等。
睡眠中低氧血症、自主神经功能紊乱在中老年SAS患者中存在，这些原因导致了胸闷、胸痛等，非特异性的ST-T改变是其心电图常见表现，并且SAS患者多存在高血压、高脂血症、肥胖、吸烟等，所以易误诊为冠心病。为避免漏诊误诊SAS患者，我们建议：首先接诊医生对患者问诊时常规问询睡眠情况，对存在SAS相关症状的患者询问要更加侧重，并且在进一步检查中增加睡眠呼吸监测的检查，以提高初诊诊断率；其次在公众健康上要加强对SAS的普及教育，提高群众对SAS症状及危害的知晓度；最后，基层医疗机构应在医务人员中培训相关的知识，也可成立睡眠诊断中心等专病门诊，院内普及相关知识，可以明显提高初诊诊断率，从而提高治疗的依从性及疗效。