中药治疗糖尿病肾病用药规律探讨
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摘 要：在总结糖尿病肾病临床辨证的基础上，分析了治疗糖尿病肾病的常用中成药及中药组方的规律，以及自拟中药方和单味药的用药特点；总结分析了糖尿病肾病中医微观辨证及临床疗效评价的现状和不足，加强对糖尿病肾病的临床和实验研究，遵循随机、对照、盲法等原则进行科研设计，更客观深入的了解中药治疗糖尿病肾病的深层机理。
关键词：中药；糖尿病肾病；辨证分型
中图分类号：R587.1
文献标识码：A文章编号：
1673-7717（2008）11-2365-04
Study of the Rule about Chinese Medicine in Treating Diabetic Nephropathy
WANG Hongwu，NI Qing，PANG Jianli，LIN Lan
（Endocrine Branch, Guang'anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China）
Abstract：This article based on the DN clinical syndrome differentiation，analyses the regulation of Chinese medicine treating DN，and the feature of mon-Chinese materia medica；summarized the DN microcosmic syndrome differentiation current situation and shortage.Considering strengthen research of DN clinical and experiment，obey the random，control and double-blind rule，explain the mechanism of Chinese medicine treating DN.
Key words：Chinese medicine；diabetic nephropathy；treatment based on syndrome differentiation
糖尿病肾病（DN）是糖尿病常见的微血管并发症，亦是导致终末期肾病的常见病因，在除外其他肾脏病变和心衰后，糖尿病患者出现持续性蛋白尿即可诊断为临床糖尿病肾病。在美国糖尿病肾病的发病率在过去10年中增加了150％，在欧洲也有类似倾向[1-2]。目前西医治疗尚不能有效阻止肾功能进行性下降。近几年中药治疗糖尿病肾病体现了独特的优势，在改善症状，延缓病情进展，提高患者生存质量有明显效果，综述如下。
1 辨证分型
糖尿病肾病早期病变隐匿，中期则肾功能持续减退，晚期则变证四起，临床表现复杂多变，医家多根据临床经验进行辨证治疗。
1.1 辨病位
当前比较统一的认识是糖尿病、肾病主要病位在肝脾肾三脏[3-11]。也有学者[7]从气血辨证，认为是气阴两虚，瘀血阻络为主。还有认为是肾虚为本，久病入络[6-12]。
1.2 辨病性
糖尿病肾病是虚实相间，既有脏腑气血阴阳不足的本虚，亦有痰浊瘀血的标实，所以治疗上要标本兼治，在补虚的基础上强调活血化瘀通络。随着病程日久则以阴阳两虚的证候表现为主[7-12]。
1.3 辨病势
结合西医糖尿病肾病早中晚分期的临床表现，医家总结了糖尿病肾病的病机演变趋势是气阴两虚(肺胃阴虚、肝肾阴虚、肾气不固)-阳气亏虚(脾阳不振、脾肾气虚、脾肾阳虚、)-阴阳两虚(肾阳亏虚、血瘀水停、阳虚水泛、浊阴上逆)，痰浊瘀血可伴随疾病的整个发展过程[3-10，12]。
2.1 成方应用
常以滋补肾阴肾阳的方剂为主，如六味地黄丸、金匮肾气丸、济生肾气丸、玉液汤等方加减；在治疗水肿明显时则选方多以健脾行水的方剂，如实脾饮、五苓散、真武汤、猪苓汤等方加减；临床若持续蛋白尿，而水肿明显时则选水陆二仙丹加减，以塞因塞用[4，9]；当血瘀记明显时，则加用抵挡汤加减或运用虫类药以搜风剔络[6-12]。
2.2 临床组方特点[3-12]
根据糖尿病肾病的临床表现和病因病机，用药以补益为主，益气养阴药多选用如生黄芪、人参、山药、太子参、西洋参、炒白术、麦冬、沙参、玉竹、天花粉等；滋补肝脾肾的药物则用黄精、枸杞、杜仲、牛膝、山茱萸、女贞子、旱莲草、冬虫夏草、何首乌等；温补肾阳的药物则多以熟附子、肉桂、淫羊藿为主；活血药则灵活选用，根据辨证选用活血养血如当归、丹参等；活血通络药则用虫类为主如水蛭、地龙等；活血破积药则选用三棱、莪术、鬼箭羽等；活血行气药则选用川芎、郁金、大黄等；活血利水如益母草、丹皮、赤芍等[3-11]；治疗临床蛋白尿选药多用芡实、金樱子、五味子等收敛兼有补益作用的收涩药；治疗水肿则以健脾渗湿利水药，如茯苓、猪苓、薏苡仁、泽泻、泽兰、大腹皮、桑白皮等。
2.3 自制成方的研究
中药复方解毒通络保肾方[12](西洋参、枸杞子、黄芪、生地黄、益母草、丹参、地龙、大黄、黄连、榛花)针对糖尿病肾病毒损。肾络的病机，符合益肾解毒通络治法。经临床观察对改善DN乏力、口干口渴、五心烦热、腰膝酸软、尿浊、水肿等症状有明显疗效；并降低血糖及糖化血红蛋白；调整脂代谢；明显改善肾功能及减少尿蛋白。
中药复方糖肾康片[13](生黄芪、枸杞子、山茱萸、肉桂、山药、红花、丹皮、茯苓、泽泻、猪苓、桃仁、生地黄、熟大黄、马齿苋、路路通)改善DN患者“三多一少”及水肿、乏力症状明显；可明显降低糖尿病肾病患者空腹及餐后2h血糖，尿微量白蛋白及24h尿蛋白也显著减少，血肌酐、二氧化碳结合率同步改善。认为该药具有降低血糖血脂及血液黏稠度，改善微循环，消除或减轻水肿及蛋白尿，改善肾功能的作用，对人体无毒副作用。
糖肾宁口服液[14](生黄芪、太子参、生地、芡实、金樱子、山茱萸、川芎、丹参、水蛭、泽泻、大黄等)具有滋补肝肾、益气养阴、活血通脉作用，治疗中医辨证为肝肾气阴两虚兼瘀证DN患者。该药在改善临床症状，降低血糖、糖化血红蛋白、血肌酐，减少尿蛋白，
降低血尿β2-微球蛋白，调节脂代谢等多方面具有明显效果。
通过对糖微康胶囊[15](黄芪、女贞子、大黄等)临床实验观察，发现该药治疗早期糖尿病肾病总有效率84.62％，优于对照组；患者临床症状明显改善；空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白、胆固醇、甘油三酯均显著下降；尿微量白蛋白、尿肌酐均显著降低；血清心钠素、血管紧张素I、血管紧张素II均较治疗前限制下降；观察过程中患者无明显不良反应。认为该药能降低DN患者的血糖、血脂，改善糖脂代谢及微循环，减轻肾损害程度，对DN有较好的疗效。
观察止消通脉宁颗粒[16]对糖尿病肾病肾功能不全患者生存质量的影响，DN肾功能不全患者采用WHO生存质量测定进行生存质量评分。结果中药治疗对患者生存质量评分治疗后较治疗前有非常显著性疗效。认为在DN肾功能不全代偿期患者，中医药对患者生存质量的改善更具优势。
2.4 单味药制剂的临床应用
近年来，对单味中药或提取物治疗糖尿病肾病的临床报道也不少见。
如血栓通[17]对早期糖尿病肾病可以改善微循环，降低DN患者全血黏度，以减少早期DN患者尿白蛋白排泄，延缓DN发展。
黄蜀葵花制剂[18]可以抗氧化、抗炎、抑制血小板聚集、利尿。有较好的降低蛋白尿，减轻肾损害的作用。有清热利湿和络的功效。主要适用于糖尿病肾病湿瘀阻络证，可用于糖尿病肾病早期和临床期，尤其是合并水肿者。
昆明山海棠制剂[19]则可以显著减轻系膜细胞及基质增生，减少细胞外基质(ECM)成分纤维连接蛋白(FN)的表达，减轻ECM聚积。有较强的减少蛋白尿、抗炎、调节免疫，延缓肾病进展及肾小球增生硬化发生的作用。主要功效：清热解毒、祛风通络。主要适应症：糖尿病肾病湿热证，可用于糖尿病肾病临床期，肝肾功能不全者慎用。
冬虫夏草制剂[20-21]可以升高超氧化物歧化酶(SOD)，清除自由基，降低脂质过氧化物，改善肾血流，抑制血小板聚集，有减少尿蛋白排泄、改善肾功能的作用。主要适用于糖尿病肾病肺肾阴虚证，可用于糖尿病肾病的预防、糖尿病肾病早中期及部分晚期病人的辅助治疗。
雷公藤多苷片[22-24]治疗早中期糖尿病肾病患者可明显改善乏力、腰酸、水肿等症状，减少尿蛋白，SCr水平明显降低(P
雷公藤制剂通常用于糖尿病肾病尿蛋白定量>1.5g/L，结合辨证用药可用于任何证型，尤以伴湿热瘀阻者效果更佳，但Scr>440μmol/L时，勿用为妥。注意监测肝功能和血常规。
3 讨 论
3.1 关于微观辨证
现代医学的发展使我们对DN进行微观辨证有了可能。微观辨证，是一种顺应当代科学发展，利用现代诊断技术为中医辨证提供客观指标的方法。长期以来学者们在运用现代科学技术研究DN中医证本质和客观化方面作了大量的工作，对“证”的现代病理学基础已经有所认识。
有学者[25]观察2型糖尿病伴肾虚患者的血清生长激素(GH)基础值较正常人高，静脉注入GRF后，GH反应和GH值(GH高峰值-基础值)均较正常人组明显下降。用温肾助阳益气中药后，肾虚症状减轻的同时，空腹血糖也较前下降，血清GH值及GH对GRF兴奋反应明显提高。提示2型糖尿病患者垂体生长激素储备功能减低与肾虚有一定的联系。
糖尿病肾病气虚血瘀型患者TXB2明显升高，6-Keto-P6F12明显降低，提示TXB2和6-Keto-PGF12的改变与DN气虚血瘀证关系密切，可作为DN中医辨证分型的参考指标[26]。
放射免疫分析法测定不同中医证型DN患者血浆内皮素(ET)和心钠素(ANP)的水平，提示患者各辨证组血糖、ET、ANF，、BUN、Cr等均高于正常人，而浊阴上逆组明显高于脾肾两虚组。认为ET和ANP参与了DN的发生发展过程，上述指标为中医辨证分型提供客观依据[27]。
糖尿病肾病患者肝肾阳虚型、脾肾气虚型、气阴两虚型的胰岛素敏感指数均比健康对照组的明显升高，而阴阳两虚型的胰岛素敏感指数与正常对照组最接近。提示，实象越明显，胰岛素抵抗越严重；虚象越明显，机体对胰岛素的反应越敏感。显示胰岛素敏感性和糖尿病肾病中医辨证分型呈显著的负相关，且独立于年龄、性别、体重指数。所以胰岛素敏感性可能是中医糖尿病肾病辨证分型的病理基础之一。可以作为糖尿病肾病中医辨证分型的客观标准之一[28]。
研究发现糖尿病肾病气虚血瘀型患者CD62P、CD63、PAI明显升高，t-PA明显下降。提示血小板及纤溶活性改变与DN关系密切，并为DN中医辨证分型及治疗提供客观依据[29]。DN气阴两虚组与阴虚组比较，肾脏尿微量白蛋白、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶、尿α1-微球蛋白的升高有统计学差异，内生肌酐清除率降低也有统计学差异，与中医证型发展变化从阴虚到气阴两虚的病理进程相一致[30]。
尽管DN中医证型的微观辨证研究已经从器官、组织、细胞、分子水平深入到基因水平，但至今仍未发现任何一个或一组DN证型的特异性“金指标”，大量的研究结果还不能为临床辨证所运用。这是因为，中医证候是对人体复杂巨系统的整体层面、功能层面、动态层面的综合反映，具有开放性、非线性、涌现性、高维性、多层级等复杂系统特征。试图用还原的方法阐释整体状态下的功能失衡是不可能完成的。所以要调整思路，充分考虑证候的复杂性、动态性，对其构成因素进行全方位、多层次的系统分析，才有可能使微观辨证和宏观辨证动态、有机结合，对糖尿病肾病的临床诊疗有所帮助。
3.2 关于疗效评价
当期临床评价中药治疗糖尿病肾病的疗效，以血糖、血脂、糖化血红蛋白、肾功改变、微量白蛋白尿等理化指标为主，以现代医学的临床评价指标来观察中药的疗效。而中药临床治疗原则是以辨证论治为前提的，但是临床理化指标和中医辨证之间不是有机联系的，如上所述。所以要建立自己的中医证候评价体系，探索临床特异性指标能够反应中医证候的演变规律，这就需要我们运用现代手段，不断探索中医证候的临床本质，反过来指导临床诊断治疗。
3.3 存在的问题及可能解决的途径
（1）当前DN临床辨证、诊断、疗效标准尚未统一，文献报道多属于个人经验的总结，因此许多资料之间差异较大，导致资料间可比性较差，难以准确评估诊疗方法和水平。制定全国统一的DN中医诊断、辨证分型与疗效评价标准势在必行。中国中医药学会糖尿病分会、中国中西医结合学会内分泌专业委员会在这方面已做了有益的探索[31-32]。
（2） DN的I～III期患者仍以糖尿病为突出表现，许多基层医药没有相应的放免实验室，或对DN的诊疗知识不能普及，致使DN的误诊、漏诊较多，临床所见均以IV～V期患者为多。中医对糖尿病肾病的认识是以辨证为主，临床常见有肾虚表现，而肾功化验指标可正常，就
可根据中医辨证分型论治。可以结合临床理化指标，普遍开展DN的早期诊疗工作，体现中医治未病的优势，既包括未病先防，也有既病防变的思想。
（3）当前治疗方法比较单一，前瞻性研究少，中医药研究DN还停留在小样本病例报道及一方一药治疗的初级水平。从收集的文献看，绝大部分为中医辨证治疗及中医专方治疗的临床报告。近年来，实验研究也开展的较多，但只是简单的指标对证候线性相关性的研究。因
此，今后中医对DN研究应在辨证论治、专方专药的基础上，综合开展针灸、药浴、外治等多方面的研究以增强广度；进一步开展中医治疗DN的基础与临床研究以增强其深度。
（4）中药有效方剂亟需综合整理，中医历代研究消渴病、水肿、关格等积累了丰富的经验。
然而有效方药均分散在古今文献中，不利于临床广泛应用。因此在整理文献基础上，明确DN究竟属于古医籍的何病何证，总结、整理、归纳治疗DN有效的中药，探明其作用机制，提高中医治疗DN的整体水平。
4 结 语
综上所述，DN临床基本证候是气阴两虚，瘀血阻络，随病情进展出现阴阳两虚、浊毒邪实的表现。在DN病变初期，阴虚为本，涉及肝肾，以肝肾气阴两虚为主，治宜滋补肝肾，益气养阴；病变中期宜脾肾气阳两虚为主，治宜补益脾肾，利水消肿；晚期阴阳气血俱虚，脏腑功能受损，水湿浊毒内停，变证蜂起，治宜通阳利水。活血化瘀药贯彻始终，随症治疗。如采用中医辨证结合西医分期的诊疗方法，则能切实有效的提高临床治疗效果。
中药治疗糖尿病肾病的疗效性、安全性已得到公认，我们要运用现代科学手段，不断挖掘中药的简、便、效、廉的优势，提倡辨证辨病，中西医结合论治，使糖尿病肾病的治疗水平不断提高。今后采用新技术、新方法来进行中医药对糖尿病肾病的临床和实验研究，遵循随机、对照、盲法等原则进行科研设计，更客观深入的了解中药治疗糖尿病肾病的深层机理。
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