妊娠合并卵巢肿瘤腹腔镜手术治疗与开腹手术的比较

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【摘要】 目的：探讨妊娠中期行腹腔镜手术治疗妊娠合并卵巢肿瘤的可行性。方法：回顾性分析本院2007年

3月-2013年10月收治的40例中期妊娠合并卵巢肿瘤的患者，其中18例行全麻下腹腔镜手术为腹腔镜组，22例行椎管内麻醉下开腹手术为开腹组，比较两组的治疗效果及术后对妊娠的影响。结果：腹腔镜组卵巢肿瘤剥除12例，因肿瘤扭转行患侧附件切除6例，无1例转开腹手术，手术成功率100%；开腹组肿瘤剥除15例，附件切除7例，成功率为100%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。腹腔镜组的手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院天数分别为（45.68±6.24）min、（25.64±4.78）mL、（18.66±8.42）h、（3.24±1.02）d均明显优于开腹组的（55.46±6.18）min、（36.00±8.53）mL、（45.78±4.86）h、（7.12±1.46）d，两组比较差异均有统计学意义（P0.05）。新生儿Apgar评分腹腔镜组（9.8±0.2）分，开腹组（9.7±0.3）分，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：妊娠中期合并卵巢肿瘤有手术指征者应手术治疗，腹腔镜手术是安全可行的。

【关键词】 卵巢肿瘤； 中期妊娠； 手术； 腹腔镜

Comparison between Laparoscopic and Open Surgery for Ovarian Tumor during Pregnancy/SUN Na.//Medical Innovation of China，2015，12（34）：074-077

【Abstract】 Objective：To investigate the feasibility of laparoscopic surgery for ovarian tumor during the second trimester of pregnancy.Method： 40 cases of mid-term pregnancy with ovarian tumors were admitted to our hospital from March 2007 to October 2013.18 cases were treated with laparoscopic surgery under general anesthesia as the laparoscopic group，22 cases were treated with traditional open surgery under intraspinal anesthesia as the open group，the therapeutic effects and the influence of pregnancy after surgery of two groups were compared.Result：In the laparoscopic group，12 cases of tumorectomy and 6 cases of adnexectomy were successfully performed ， the success rate was 100%；in the open group， 15 cases of tumor removal， 7 cases of appendix resection， the success rate is 100%，15 cases of tumorectomy and 7 cases of adnexectomy，the successful rate was 100%，the two groups had not statistically significance difference（P>0.05）.The operation time， amount of bleeding， postoperative exhaust time and postoperative hospital stay of laparoscopic group was respectively （45.68±6.24）min， （25.64±4.78）mL，（18.66±8.42）h and （3.24±1.02）d，the open group of that was respectively （55.46±6.18）min，（36.00±8.53）mL，（45.78±4.86）h and （7.12±1.46）d， the laparoscopic group of these were better than the open group， the differences were statistically significant（P

【Key words】 Ovarian tumor； Pregnancy； Laparoscopic surgery； Open surgery

First-author’s address：Central Hospital of Fushun，Fushun 113006，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.34.023

随着产前超声诊断普及和技术水平的提高，妊娠合并卵巢肿瘤检出率明显增高，尤其近年因不孕症患者促排卵药物的使用，致发病率有所上升，妊娠合并卵巢肿瘤的处理需要医生审慎地选择治疗方案，既要考虑到及时治疗妊娠期妇女本身的疾病，又要考虑到胎儿的安全。过去，妊娠合并卵巢肿瘤被视为手术禁忌证，因害怕手术刺激会诱发宫缩导致流产。但其对妊娠及分娩会产生不良影响，如卵巢肿瘤随妊娠子宫增大进入腹腔，活动空间增大，易致扭转，且随着卵巢肿瘤的进展，可对胎儿及子宫等产生挤压作用，分娩期因肿瘤嵌顿等造成胎位异常甚至难产，因此需要及时手术治疗[1]。腹腔镜手术曾因全麻及气腹的建立可能对妊娠造成不良影响而受到限制，但随着腹腔镜技术的发展及设备的改进，妊娠期腹腔镜手术已不再是禁忌，而且逐渐应用到妊娠合并卵巢肿瘤的手术治疗中，下面对妊娠合并卵巢肿瘤的治疗及腹腔镜手术的可行性进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析本院2007年3月-2013年10月收治的40例中期妊娠合并卵巢肿瘤的患者，其中18例行全麻下腹腔镜手术为腹腔镜组，22例行椎管内麻醉下开腹手术为开腹组。腹腔镜组年龄22～35岁，平均（27.5±1.5）岁；孕周13～18周，平均（15.2±1.3）周；肿瘤直径6～9 cm。开腹组年龄23～33岁，平均（26.8±1.8）岁，孕周13～19周，平均（16.0±1.1）周，肿瘤直径7～10 cm。

1.2 方法 （1）腹腔镜组：采用气管插管全身麻醉，为仰卧位，可呈头低脚高位，适当左侧倾斜20°，置镜孔选择宫底上5 cm处，设定CO2气腹压力为10～12 mm Hg，在腹腔镜直视下置入左右下腹两个穿刺孔，分别位于脐两侧髂前上棘连线中外三分之一处，随孕周及包块增大可相应上移Trocar。仔经检查盆腹腔，探查肿瘤的大小、颜色、质地、活动度以及有无粘连，若有盆腔粘连处，予以分离粘连，恢复解剖结构后手术。用弯分离钳将卵巢提起固定于子宫前上方，剪刀剪开卵巢肿瘤包膜，分离出间隙，将肿瘤完整剥除，剥离面出血点予以双极电凝止血。若单侧附件切除术则分离出卵巢血管，以双极电凝双重电凝，并用剪刀剪断卵巢血管，电凝、剪断输卵管及卵巢固有韧带，切除单侧附件。将术中切除物放至标本袋内取出，注意操作过程中不使用单极，尽量控制手术时间，操作过程中避免刺激子宫，术中严密监测患者生命体征尤其是血氧饱和度变化，直至手术结束后1 h。（2）开腹组：选取椎管内麻醉，下腹正中纵形切口，手术步骤常规操作，行卵巢肿瘤剥除术，在手术过程中应轻柔操作，尽量避免刺激子宫。（3）围手术期处理：手术后当天可给予低流量吸氧6 h，常规给予青霉素静滴预防感染2 d，根据孕周情况，13周者，术前30分钟开始给予硫酸镁2 g/h静滴抑制宫缩治疗，24 h剂量不超过30 g，若术后出现异常宫缩，可临时给予硫酸镁抑制宫缩对症处理。

1.3 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P

2 结果

2.1 两组的手术情况及术后恢复情况比较 腹腔镜组的平均手术时间、平均出血量、平均排气时间、平均住院天数均优于开腹组，两组比较差异均有统计学意义（P0.05）。

表1 两组的手术情况及术后恢复情况比较（x±s）

组别 平均手术

时间（min） 平均出血

量（mL） 排气时间（h） 平均住院

天数（d）

腹腔镜组（n=18） 45.68±6.24* 25.64±4.78* 18.66±8.42* 3.24±1.02*

开腹组（n=22） 55.46±6.18 36.00±8.53 45.78±4.86 7.12±1.46

*与开腹组比较，P

2.2 两组的术后病理情况 两组切口均为甲级愈合，术后病理类型：腹腔镜组：成熟性囊性畸胎瘤8例，粘液性囊腺瘤4例，浆液性囊腺瘤6例；开腹组成熟性囊性畸胎瘤12例，黏液性囊腺瘤6例，浆液性囊腺瘤4例。

2.3 两组的妊娠结局比较 40例患者术后均无阴道流血及下腹痛等先兆流产迹象，随访至足月分娩，腹腔镜组15例妊娠38～39+5周自然分娩，3例因产科因素行剖宫产；开腹组16例妊娠37+5～40+2周自然分娩，6例因产科因素行剖宫产。两组的妊娠孕周情况比较差异无统计学意义（P>0.05）；新生儿Apgar评分，腹腔镜组（9.8±0.2）分，开腹组（9.7±0.3）分，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

3.1 妊娠合并卵巢肿瘤的临床特点 卵巢肿瘤作为一种女性生殖器肿瘤，在临床较为常见，其组织学类型复杂，在任何年龄都可发生，卵巢肿瘤所导致的死亡率位于妇科恶性肿瘤首位[2]。妊娠合并卵巢肿瘤是临床上较为常见的疾病，发病率为1/600，虽然多数属于良性肿瘤，但其与妊娠同时存在，大大增加了妊娠的风险。怀孕早期卵巢肿瘤可嵌顿于道格拉斯窝，妊娠中期随着妊娠的继续，子宫的增大，牵引卵巢肿瘤进入腹腔，肿瘤的活动空间增大，易发生蒂扭转，妊娠晚期若肿瘤体积过大，限制了子宫的增长，可导致胎儿胎位异常而致产道梗阻，且卵巢肿瘤存在恶变可能[3]。妊娠合并卵巢肿瘤中恶变率为2%～3%，因此，科学的手术治疗方法对于保证母婴安全有极为重要的意义。

3.2 妊娠合并卵巢肿瘤的腹腔镜手术适应证 腹腔镜手术是诊断和治疗卵巢肿瘤的主要方法，但是妊娠期应用曾被列为禁忌，因为其术中使用二氧化碳气体制造的气腹环境对胎儿生长发育的影响不能确定，以及术中使用的电外科器械等易刺激子宫增加胎儿流产率[4]。但随着腹腔镜技术的发展，目前妇科腹腔镜治疗卵巢肿瘤技术已较为成熟，对于妊娠合并卵巢肿瘤气腹腹腔镜应用的相关文献报道也较多[5]。有学者研究表明，合理的腹腔镜手术对胎儿的影响与开腹手术比较无明显差异，但应严格掌握手术适应证，对于妊娠3个月以内的考虑为卵巢良性肿瘤的可观察，因此时手术易引发流产，且不能排除卵巢生理性囊肿，可以避免一些不必要的手术[6]。对于卵巢肿瘤持续存在至妊娠中期者，笔者认为，6 cm，有增大趋势者或高度怀疑为恶性者，均应手术治疗，若肿瘤有发生破裂及蒂扭转等急腹症者应随时急诊手术治疗[7]。但术前高度疑为恶性或术中发现恶性肿瘤者，应开腹手术[8]。治疗方面在确定手术方法时应考虑到母婴的生理安全，在保护母体子宫的同时尽量减少对于胎儿的损伤。

3.3 妊娠合并卵巢肿瘤腹腔镜手术时机 有学者认为，一般无临床症状，单纯超声发现的卵巢囊肿，手术较适宜的孕周为14～18周[9]。因为妊娠早期手术易导致流产，妊娠14～18周子宫敏感性降低，且子宫增大不明显，手术视野暴露充分，便于镜下操作。另外，妊娠中期胎儿畸形的潜在危险小，且生理性囊肿消失。妊娠晚期由于子宫过大，易激惹，早产发生率相应增加。

3.4 妊娠合并卵巢肿瘤腹腔镜手术治疗的优点 腹腔镜妊娠期手术比传统开腹手术的优势：（1）腹腔镜视野开阔、清晰，便于术中探查，同时可以避免患者的子宫暴露于空气中，减少盆腔内环境受到干扰，从而可减少对胎儿的影响，且减少开腹手术时对子宫的搬动和刺激[10]。（2）手术全封闭，避免了脏器的暴露及手套、纱布等对组织的损伤，对肠道干扰小，术后排气时间短，肠粘连、肠梗阻等并发症少，减少患者痛苦。（3）手术切口小，感染及切口疝风险低，术后疼痛较开腹手术明显减轻，镇痛类药物应用少，对胎儿的影响小，且腹腔镜术后下床活动早，降低了血液高凝孕妇血栓形成的风险。切口愈合好，住院时间短。（4）腹腔镜手术节省了传统的开、关腹过程，大大缩短了手术时间，减少术中失血量。

3.5 妊娠合并卵巢肿瘤腹腔镜手术技巧及术中应注意的问题 妊娠期手术母儿的安全性是此类手术的关键，所以必须关注以下主要问题：（1）选择合适的：一般取仰卧位，头低臀高，可向左侧倾斜20°，以减轻子宫对下腔静脉的压迫。（2）选择合适的麻醉：大量证据证实，多数对胎儿是安全的[11]。选择诱导快、苏醒快、并发症少、对胎儿无致畸和毒性作用的物，应采用气管内插管全身麻醉，术中密切监测生命体征及血氧饱和度等指标。气腹压力为10～12 mm Hg，尽可能减少对胎盘血运的影响，减少胎儿酸中毒的发生。（3）气腹压力：为了避免子宫胎盘供血减少和高碳酸血症致胎儿酸中毒的风险，同时又不影响手术，气腹的压力一般控制在8～12 mm Hg为宜，不应超过15 mm Hg。另外在取标本时可以完全或部分放出腹内气体以减轻气腹压力，手术尽可能由有经验的医师担任，以缩短手术及气腹时间，术毕尽量排净腹腔内的CO2。（4）穿刺点选择：因妊娠子宫增大，增加了手术风险和手术难度，为充分保证穿刺点的安全性和手术操作空间，应合理选择穿刺孔，一般第一穿刺点距子宫底或卵巢囊肿最高点至少5 cm，其他穿刺点位置也较非孕期相应增高，应达子宫底或卵巢囊肿最高点3 cm以上。（5）术中使用器械时，操作要轻柔，动作准确，尽量不触碰子宫体。用温盐水冲洗腹腔，吸净冲洗液，减少对子宫的刺激。（6）术中电能量器械应用适当，避免使用单极，可使用超声刀或双极电凝，也可采用缝合和结扎方法。术毕应放净电器械产生的烟雾，降低有害气体对胎儿的影响。（7）术前需充分评估手术难度和风险，如囊肿较大或分离过程中有可能破裂时，可将囊液先吸出，以便于操作。术中如遇粘连严重，果断中转开腹手术，以避免更大的损伤。（8）术后处理：术后一般预防性应用抗生素，但对是否常规应用保胎药还有争议，本组中所有病例术后均给予保胎治疗，效果良好，但尚缺乏对照观察。彭萍等[12]腹腔镜手术治疗妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转3例，均未预防性使用抑制宫缩药物和保胎治疗，也未发生流产。故术后是否必要使用预防流产药物还有待进一步研究。

3.6 妊娠合并卵巢肿瘤腹腔镜手术治疗的安全性 随着腹腔镜手术技术的不断提高以及腔镜器械的不断改进，目前认为腹腔镜手术在治疗妊娠合并卵巢肿瘤是安全可靠的[13]。本研究表明，从术后至妊娠结局看，CO2气腹对胎儿及新生儿无明显副作用，有学者认为腹腔镜在妊娠合并急腹症诊治中的应用是安全的，CO2对胎儿无影响[14]。马聪等[15]随访术后分娩的胎儿直至婴幼儿期，结果显示腹腔镜手术治疗妊娠期间卵巢良性肿瘤产妇胎儿与正常组胎儿在各个比较中差异无统计学意义，进一步说明妊娠期腹腔镜手术对子代的远期安全性。总之，只要掌握好手术指征及时机，注意手术技巧，由有经验的妇科医师实施手术，控制手术时间，注意术中腹腔内气腹压力及孕妇术中监测，术后加强孕期监护，妊娠合并卵巢肿瘤于孕中期行腹腔镜手术是安全可行的[16]。

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（收稿日期：2015-05-15） （本文编辑：周亚杰）